膝关节骨挫伤因X线平片及CT表现正常而易被临床漏诊或误诊，从而延误治疗。MRI具有多参数、任意方位成像且对骨肌软组织分辨率高的优势，能准确显示骨挫伤及其韧带、半月板等合并伤，对患者诊断治疗具有重要价值，故回顾分析我院2010-2013年行MRI检查的150例膝关节骨挫伤患者的临床资料，以探讨其临床价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 150例男性军人患者，年龄18~32岁，平均21.5岁。均有军事训练伤病史，主要临床症状为受伤膝关节出现不同程度的疼痛、压痛、软组织肿胀及功能障碍。所有病例伤后6~24 h经X线及CT检查均无阳性发现。MRI检查时间为外伤后3~35 d,平均 14 d.47例间隔1~18个月后随访复查。
1.2 检查方法 X线采用膝关节正侧位常规摄片，CT检查采用GE lightspeed 64VCT轴位扫描并行矢状位及冠状位重建。MRI检查采用GE Hde 1.5T超导磁共振成像仪。采用膝关节线圈。患者仰卧位，脚先进，线圈中心对准髌骨下缘，线圈内填充海绵垫固定受检部位，以减少运动伪影。膝关节外旋10°~15°。扫描参数：矢状位T1加权快速回波序列（T1 FSE）、冠状及矢状位脂肪抑制（STIR）T2加权序列。扫描野（FOV）180 mm×180 mm,层厚4 mm,间距1 mm,T1 FSE:TR/TE=500/16 ms,矩阵320×192,激励次数2次；冠状位STIR T2加权：TR/TE=2 540/14.2 ms,FOV 160 mm×160 mm,矩阵320×224,激励次数2次；矢状位STIR T2加权：TR/TE=2 440/31.1 ms,FOV 180 mm×180 mm,矩阵288×224,激励次数2次。
1.3 图像分析 所有图像均由两位主治以上医师进行分析。分析统计骨挫伤的部位、信号特点、肌腱半月板等合并伤。随访复查信号变化特点等进行分析。
2 结果
所有病例X线及CT均无阳性发现。MRI关节周围骨均发现异常信号。T1 FSE呈低信号，边界不清；T2加权STIR图像呈不均匀高或略高信号，呈不规则的斑片状、片状或类似地图样改变。部分其内见线状、条状、树枝状或放射状等低信号。
150例共显示262个病灶，累及范围可单发或多发，其中股骨内侧髁52处，股骨外侧髁69处，胫骨内侧平台46处，胫骨外侧平台43处，髁间嵴23处，髌骨17处，腓骨近端小头12处；胫股关节内侧“对吻伤”26处，胫股关节外侧“对吻伤”29处，髌股关节“对吻伤”11处。
36例表现为仅单纯骨挫伤，92例伴半月板撕裂，26例伴侧副韧带损伤，68例伴前后交叉韧带损伤。135例见关节腔及髌上囊积液，髌上囊内为主，少量积液62例，中等以上积液73例。47例随访时间1~18个月，症状和体征减轻，部分消失。33例局部骨质异常信号消失，14例局部异常信号强度明显减弱。关节积液均吸收。
3 讨论
军事训练致膝关节伤不同于日常运动所致，这是由于军事训练项目强度大、关节的异常活动度增大，如5 km越野、跨障碍运动、折返跑、跳跃等训练的复杂性，加上长期的训练，尤其是不当的训练方法、疲劳训练等，极易引起膝关节及附属结构如韧带、半月板等损伤。而骨挫伤常是关节损伤后局部长期疼痛的主要病因。
1989年Mink和Deutsch等[1]首次提出骨挫伤的概念，认为“外伤引起的斑片状、非线性信号减低区，累及皮质下骨质但未累及相邻关节软骨的隐匿性骨折”,并将其分为骨挫伤、应力性骨折、股胫骨骨折及骨软骨骨折4种类型。目前，骨挫伤是指包括隐匿性骨折在内的由于外伤引起局部骨质结构脆性增加，但X线无骨折征象的骨损伤[2].其主要组织病理学改变为病变区松质骨内弥漫性或局限性出血、水肿和伴或不伴有继发于骨小梁微骨折造成的骨梗死[3].MRI具有多参数成像特点，能够敏感检测骨髓水肿的变化，因而成为评价骨挫伤致骨髓水肿及出血的唯一成像方法。早期即可表现为局限于骨髓或邻近骨皮质下的网状、蔓状、线状或片状、斑片状长T1长T2信号，边缘模糊。T2加权像上的高信号代表骨髓充血、水肿或出血，在T1加权像呈低信号改变。隐匿性骨折线在各个序列均为线性低信号，走行规则或不规则位于T2高信号区内，代表骨小梁微骨折或骨梗死。因而MRI能够反映骨挫伤的病理基础及其变化。
骨挫伤的受累位置与外伤的机制有关。本组病例以股骨内、外侧髁及胫骨内、外侧平台受累为主，占总数的80.2%（210/262），其中股骨内、外侧髁为 46.2% （121/262），胫 骨 内 、外 侧 平 台 占 34.0%（89/262）。这可以根据骨挫伤部位及范围的不同，可以推测其受伤的机制[4-5],如胫骨外侧平台后部和股骨外侧髁中部骨髓水肿提示为轴移型损伤；胫骨近端前部骨髓水肿多为仪表盘型损伤；“对吻伤”如胫骨平台前部和股骨髁前部骨髓水肿，本组为25.2%（66/262）。股骨内、外侧髁的水肿常提示为夹击型损伤等等。这对指导临床治疗及指导训练康复具有重要意义。
膝关节骨挫伤常易并发周围附属结构的损伤，其中以关节囊、韧带及半月板为主。软组织损伤是提示骨挫伤客观依据。关节囊损伤主要表现为关节腔的积液，积液几乎发生于所有骨挫伤患者，本组90%（135/150）的患者出现程度不同的关节腔积液，随访后可以吸收。大量积液常吸收不完全，后期容易导致滑膜炎的发生。关节周围附属结构的损伤与骨挫伤的部位有一定的关联[4-5].股骨外侧或内侧髁骨挫伤的病例，提示内侧副韧带损伤；股骨外侧髁和胫骨外侧平台的“对吻伤”,为前交叉韧带断裂的间接征象。本组伴半月板撕裂伤61.3%（92/150），伴前后交叉韧带损伤45.3%（68/150），而 伴 侧 副 韧 带 损 伤 的 发 生 率 相 对 较 低 17.3%（26/150）。
MRI准确显示膝关节骨挫伤的部位、范围、信号强度及其周围附属结构的损伤，为临床提供详细而准确的诊断信息，有助于为外伤后的各种临床症状提供合理解释，而且可以免行关节镜检查，从而能为临床的诊断和治疗提供客观的影像学依据，具有重要的临床价值。膝关节骨挫伤为可逆性损伤，早期确诊有利于制定合理治疗方案，进行早期干预，指导患者早期进行制动、减少运动、限制性负重，改变运动方式，促进骨挫伤的愈合，有利于功能恢复和早日康复。避免骨挫伤进一步发展加重，有助于防止或减缓关节软骨早期退变[6],对避免创伤性关节炎的发生、减少非战斗减员均有重要意义。
参考文献：
[1] Mink JH,Deutsch AL.Occult cartilage and bone injuries ofthe knee:detection,classification,and assessment with MRimaging[J].Radiology,1989,170（4）：823-829.
[2] Punwar S,Hall-Craggs M,Haddad FS.Bone bruises:definition ,classification and significance [ J ] . British journal ofhospital medicine,2007,68（3）：148-151.
[3] 陈 羽 ,董 英 海 . 膝 关 节 骨 挫 伤 的 诊 断 及 临 床 意 义 [J]. 实用骨科杂志，2010,16（4）：281-284.
