桡骨远端骨折是距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折。桡骨远端骨折是全身最常见的骨折之一,其发生率约占急诊骨折患者的17%。手法复位加石膏或甲板仅适用于少量短缩或少量背侧移位的干骺端稳定型A型骨折。对于桡骨远端粉碎性骨折常需要行手术切开复位钢板内固定治疗。
目前内固定钢板为解剖型桡骨远端锁定钢板,为避免螺钉进入腕关节,术中常须要C臂反复透视、调整钢板位置,增加了手术时间及放射线对医务人员的辐射。本文报告应用动态锁定钢板系统治疗桡骨远端粉碎性骨折的初步经验,报告如下。2011年2月~2013年8月治疗桡骨远端粉碎性骨折患者21例,予以骨折切开复位动态锁定钢板系统固定骨折。本组男7例,女14例；年龄23~76岁,平均年龄44.3岁。交通事故5例,摔伤12例,其他原因4例。根据腕关节正侧位X线及三维CT检查结果：AO分型：B3型5例、C1型5例、C2型7例、C3型4例。其中3例为Ⅰ度开放性骨折。患者术前予以手法复位但因复位后无法维持稳定,故予以切开复位内固定治疗。
患者臂丛麻醉后,仰卧位,患肢外展80°,前臂旋后置于可透视手术台上,常规消毒铺巾。手术采用前臂Henry入路,切口长约8.0cm,于桡侧腕屈肌与桡动脉之间隙进入。在旋前方肌桡侧止点将其切断,向尺侧牵开,暴露、复位骨折,克氏针临时固定。C臂观察复位满意后,挑选合适的动态锁定钢板,置于月骨窝掌侧边缘近侧约0.2~0.3cm,克氏针通过远端钉孔临时固定钢板,C臂观察钢板及克氏针位置,(此针位置应位于关节面下0.2~0.3cm,可保证经过套筒拧入的定向锁定螺钉不进入关节)。用锁定钉将钢板和远端骨折块固定,调整钢板位置并固定于骨干来恢复桡骨高度、掌倾角及尺偏角。2.7mm变向螺钉可通过改变一定范围内的角度来把持固定角度螺钉无法固定的碎骨块。C臂观察确定骨折复位满意,钢板及螺钉位置良好。缝合旋前方肌附着点,切口置引流条,缝合切口。严重的C型骨折,术后石膏固定腕关节于功能位3周。
术后24h拔出引流条,早期鼓励患者主被动行手指功能锻炼,视患者耐受情况,开始行腕关节功能锻炼。术后第1、2个月随访,而后每隔3~6个月随访,对康复情况行临床及影像学评估。术后21例患者手术切口均Ⅰ/甲愈合,无肌腱断裂及螺钉松动、钢板移位情况。患者术后随访8~18个月,平均随访11.9个月,骨折均获得骨性愈合,平均愈合时间8.5周。21例最近1次随访影像学检查,术后掌倾角6~14°,平均9.3°；尺偏角16~22°,平均19.4°；桡骨高度为7~13cm,平均高度10.7cm；关节面轴向无短缩。术后根据Gartland与Werley评分标准：优6例,良9例,一般5例,差1例。
手法复位结合石膏外固定是治疗桡骨远端骨折的传统方法,但对于累及关节面的粉碎性骨折效果差。腕关节是全身最重要、活动频率最高、功能恢复要求较高的关节之一,桡骨远端骨折切开复位内固定能直视下复位及固定骨折块,尤其有利于关节内或粉碎性骨折的治疗。非锁定系统依赖于钢板对骨皮质的加压及双皮质螺钉提供固定效果。累及关节的C型骨折,尤其是C2与C3型,不易获得稳定的固定,特别是老年患者普遍存在骨质疏松,压缩骨块复位后存在一定程度的骨缺损,经普通螺钉固定之后,仍缺乏有效的支撑。锁定钢板系统的应用改善了这一情况,但钢板远端的螺钉为避免进入关节腔,需反复调整钢板位置及术中透视观察,增加了手术的时间及医患对放射性射线的摄入,且无法降低螺钉进入关节腔的风险。随着近来新型带变向螺钉的锁定钢板的出现,很好的解决了这个问题,螺钉与钢板之间存在10~40°的变化范围,螺钉锁定不依赖锁定板的位置,能专门的对特定的骨块提供把持(如桡骨远端茎突骨块和月骨窝掌侧皮质),提供了钉板之间更灵活的搭配。本科自2011年2月使用新型动态锁定钢板系统治疗桡骨远端粉碎性骨折。21例患者随访影像学检查显示在骨块复位后能维持良好位置且获得骨性愈合,腕关节功能经康复治疗后恢复满意。动态锁定钢板的应用在治疗桡骨远端粉碎骨折治疗上又为医生提供了一个较好的选择。
