随着人口的老龄化，目前临床面临越来越多的肱骨近端骨折老年患者。治疗上，方法也很多，以往，传统中医手法复位夹板固定治疗肱骨近端骨折是常常采用的方法。对移位明显合并肩关节脱位者，则往往倾向采用手术治疗。目前，随着内固定技术及材料的普及，手术治疗比例越来越高。故而，本次观察 65 岁及 65 岁以上患者肱骨近端粉碎骨折 50 例，均选择手法复位夹板固定，并随访12 个月，得到较高优良率，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组 50 例，男 12 例，女 38 例；年龄 65～82 岁，中位数73 岁；均为新鲜闭合性肱骨近端骨折患者。按受伤原因：跌倒 44例，车祸伤 6 例。内收型 22 例，外展型 28 例。按肱骨近端骨折的Neer 分类，二部分骨折 21 例，三部分骨折 25 例，四部分骨折 4例。所有患者均无重要血管神经损伤。
1.2 诊断标准：①有明确外伤史；②患肩及上臂局部肿胀，伴疼痛、压痛及功能障碍，可触及骨擦感和异常活动；③X 线摄片检查可明确骨折及类型，排除肿瘤结核等病理骨折。
1.3 纳入标准：65 岁以上（包含 65 岁）；新鲜、闭合性肱骨近端骨折；患者抗拒手术并自愿接受手法复位夹板固定治疗及签署知情同意书。
1.4 排除标准：65 岁以下；合并精神疾患无法配合治疗者；病理性骨折；开放性骨折；合并肩部皮肤软组织疾患无法固定者；无移位的 I型骨折；并发有神经血管损伤者。对肩关节功能要求过高者。
1.5 疗效评定标准：参照 Neer 肩关节功能评定标准评定疗效，总分为 100 分，其中疼痛 30 分，肩关节活动范围 25 分，肌力 5 分，日常生活活动能力 35 分，局部形态 5 分；90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为一般，低于 70 分为差。
2 方 法
2.1 手法复位内收型骨折：患者取仰卧位，一助手用 1 条床单环绕患侧腋下向上牵引，另一助手握患者患侧手腕向下向外对抗牵引。术者双手握骨折远端，大拇指顶住骨折近端后外侧，向下向外旋转。复位后将患肢屈肘 90°，腋下垫枕轻度外展置于胸前，手掌置于旋后位。
外展型骨折：患者取仰卧位，一助手用 1 条床单环绕患侧腋下向上牵引，另一助手握患者患侧手腕向下向内对抗牵引。术者双手握住骨折远端，大拇指顶住患肢骨折近端后外侧，向前向内旋转牵引。复位后将患肢屈肘 90°，置于胸前。手掌置于旋后位。
2.2 小夹板外固定：助手维持牵引固定，做 4 条绷带条约 60cm 长备用，采用 3 块超肩小夹板外固定外后前侧，短夹板 1 块放于内侧，由腋窝下及肘关节周围放置棉花垫，防止压伤腋下血管神经。先用棉纸将患侧上臂包 2 层，然后在后、前、外、内侧顺序安放夹板，用大绷带螺旋形包扎，1 条绷带条扎紧外后前侧夹板的顶端，3 条绷带条分 3 段适度扎紧外后前内侧 4 块夹板，然后用胶布在前后外内侧粘紧绷带，固定患肢于屈肘 90°前臂旋后位。
2.3 固定日期及功能锻炼：伤后 3d 复查并调整夹板松紧度，以后每1 周复查并调整夹板松紧度，一般固定 4～6 周，待复查 X 线见骨痂生长即可拆除夹板。手法复位当天即开始行患腕及手指功能锻炼。4～6 周拆除外固定后，积极进行肩关节各方向功能锻炼。
3 结 果
所有患者均获随访，随访时间 12 个月，本组优 27 例，良 17 例，一般 4 例，差 2 例。优良率 88%。1 例伤后 8 个月出现脑中风生活不能自理，1 例伤后 9 个月因心衰死亡。
4 讨 论
近年临床出现越来越多的肱骨近端骨折老年患者。按文献研究，肱骨近端骨折中，Neer 分型中，一部分骨折和二部分骨折常建议采用非手术疗法，大多数三部分骨折也建议采用非手术疗法，四部分骨折常建议采用手术治疗。但随着内固定技术及内固定器械的不断完善，临床实际中，手术治疗比例在逐渐增加，手法复位夹板固定治疗老龄肱骨近端骨折的比例却在减少，值得引起我们重视和重新审视。
由于老年患者往往合并骨质疏松症，切开复位内固定技术应用日益广泛，使骨科技术得到长足发展，但是手术切开肩关节软组织，加之术中的剥离，切口比较长，术后疤痕愈合，疤痕组织的增生，阻碍肩关节活动功能恢复。手术要剥离骨膜，安放钢板螺丝等，不可避免地损伤骨膜和骨折断端血供，也影响骨折的愈合，发生骨不连、肱骨头坏死等。术后还出现一定比例的内固定失败，需要辅以外固定，术后肌力下降、疼痛等原因，影响了患者功能锻炼的积极性，造成部分患者肩关节僵硬，功能恢复不良。可见追求解剖复位的同时，其弊端也是显而易见的。
通过此次的观察，我们发现对于大多数肱骨近端骨折，通过手法复位夹板固定可取得良好效果。其中一部分骨折、二部分骨折、大多数三部分骨折通过手法复位夹板固定，在疼痛，肌力、日常生活活动能力、局部形态方面取得满意效果。肩关节活动范围在骨折早期遗留较大障碍者，经过 1 年的积极锻炼，多数可得到明显的改善，虽然常常仍遗留一定障碍，但因不影响患者基本生活，加之，老年患者对日常活动范围及强度需求已降低，对功能主观评分有一定影响，所以，一定程度上反而降低了患者的不满意度。在本次观察中，我们也发现 X 线检查发现，部分骨折不能很好复位，骨折存在一定程度的畸形愈合，但多数患者也能获得良好的功能。当然，对于四部分骨折，我们也选择了 4 例病例进行了尝试，其中 2 例功能为一般，1 例伤后 8 个月出现脑中风生活不能自理，1 例伤后 9个月因心衰死亡。所以对于四部分骨折分离成角移位非常明显者，因所受损伤暴力较大，血供破坏也较大，且易遗留严重肩关节功能障碍，治疗方案仍需要仔细斟酌及选择，尽管有时手术也不一定能获得良好效果，但必要时仍需积极手术治疗。
综上，对于肱骨近端骨折的老龄患者，结合患者经济状况、合并骨质疏松症等其他老年病、及个人意愿等方面原因，临床实际中，建议通过手法复位夹板固定来治疗肱骨近端骨折。手法复位夹板固定，充分体现了中医正骨“动静结合，筋骨并重”的原则，不存在再破坏骨折端血运和肩关节软组织的操作，有利于骨折早期愈合、早期锻炼。早期的积极的功能锻炼，可松懈肩关节周围肌肉及软组织，减少肩关节关节周围的肌肉、筋膜、韧带发生粘连，肌肉韧带的挤压，使骨折断端持续接触嵌插，增加血运及骨代谢，促进骨痂生长。手法复位夹板固定具有创伤小、疗效好、费用低的优点，大多能满足患者的基本生活要求，疗效可得到老年患者的肯定。而目前临床个别医生把大量一部分骨折也行切开复位内固定则有失妥当。本次观察因研究经费、病例数等的限制，未设立手术组对照，有待以后大样本量的进一步观察。
参考文献
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