骨关节炎( osteoarthritis，OA) 是一组异质性疾病，以关节软骨病变为主要特征，同时伴有肌肉、韧带、滑液的病变。OA 的危险因素主要包括年龄、性别、肥胖、外伤、关节承重、遗传等，但具体发病机制尚不清楚。在这些危险因素中，肥胖是 OA 发病的一个重要的可调控因素。肥胖所导致关节破坏，不仅有生物力学因素的作用，而且通过各种脂肪组织分泌的脂肪细胞因子所导致的代谢性炎症在 OA的发病中可能发挥重要的作用。有研究［2 －3］证明，许多细胞因子与膝骨关节炎( knee osteoarthritis，KOA) 的疾病活动度相关，并在 OA 的发病中扮演着重要的角色。在许多情况下，脂联素可作为一种抗炎介质，但其与 OA 的关系还存在着争议。该研究主要探讨血清脂联素水平与 KOA 严重程度的相关性。
1 材料与方法
1． 1 研究对象
选择 2012 年 1 月 ～ 2013 年 11 月就诊于安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科并确诊的症状性 OA 患者 179 例，其中女 154 例，男 25例，男女比例 1 ∶ 6. 16，年龄 34 ～74( 55. 53 ±8. 26)岁。入选标准: 患者诊断符合: 1986 年美国风湿病学会( American College of Ｒheumatology，ACＲ) 修订的 KOA 诊断标准。排除标准: ① 伴有类风湿关节炎及其他严重疾病，如: 牛皮癣性关节炎、狼疮、活动性癌症、严重心血管和肾脏疾病等; ② 严重 KOA近期拟进行关节置换手术的患者; ③ MＲI 的禁忌症如装有心脏起搏器、人工金属瓣膜和角膜、动脉瘤夹闭术后、动脉夹存留、眼球内金属异物、幽闭恐惧症等。本研究得到安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的批准，患者均已签署书面知情同意书。
1． 2 标本采集
抽取 5 ml 空腹静脉血置入抗凝管中，分离血清后置入 － 80 ℃ 冰箱中保存，待测脂联素浓度。同时收集患者的一般检验资料结果包括:
空腹血糖( fasting blood-glucose，FBG) 、总胆固醇( to-tal cholesterol，TC) 、三酰甘油( total glycerin，TG) 、高密度脂蛋白( high density lipoprotein，HDL) 、低密度脂蛋白( low density lipoprotein，LDL) 、极低密度脂蛋白( very low density lipoprotein，VLDL) 、载脂蛋白 A( apolipoprotein A，ApoA) 、载脂蛋白 B( apolipoproteinB，ApoB) 。采用酶联免疫吸附法( ELISA) 检测血清脂联素水平。脂联素试剂盒购自美国 eBio-science莱兹生物技术公司，所有步骤按照说明书操作。
1． 3 调查内容
问卷内容包括 3 部分: ① 患者的一般情况，包括性别、年龄、身高、体重、腰围、臀围、职业、学历、病程等，计算体质指数( body mass in-dex，BMI) =［体重( kg) / 身高( m)2］、腰臀比( waist-to-hip ratio，WHＲ) =［腰围( cm) / 臀围( cm) ］; ② 根据骨关节炎指数( the western ontario and mcmaster u-niversities osteoarthritis index，WOMAC) ，对其膝关节的疼痛、僵硬、关节功能进行自我评估，评估其关节炎症状严重程度，分值越高代表疼痛、僵硬越明显或关节功能越差; ③ 其他资料包括疾病史、吸烟史、生育史、日照情况、近 1 周服药情况等。
1． 4 关节放射学严重程度评估
受试者均行负重站立位膝关节前后位、外侧位和轴位 X 线片检查。
由两名经过专业培训的影像学医师，采用 Kellgren-Lawrence( KL) 分级系统评估方法对膝关节的严重程度进行评估。根据 KL 分级系统对其严重程度进行评估，共分 5 级: 0 级，完全正常，无 X 线片改变; 1 级，可疑的关节腔狭窄( joint space narrowing，JSN) 和可能的唇样性增生; 2 级( 轻度) ，明确的骨赘( osteophyte，OP) 形成及可能的 JSN; 3 级( 中度) ，中等 OP 及明确的 JSN，骨质硬化及可能的骨形态改变; 4 级( 重度) 为较大的 OP，明确的 JSN，严重骨质硬化，骨畸形。KOA 患者 KL 分级至少一侧膝关节≥2 级，可诊断为放射学 KOA，以严重一侧膝关节纳入统计。
1． 5 统计学处理
采用 SPSS 13. 0 软件进行分析，数据以珋x ± s 表示，两组间比较采用 χ2检验; 血清脂联素水平不符合正态分布，采用中位数( 四分位间距) 表示; 组间比较采用 Mann-Whitney U 检验或Kruskal-Wallis 检验; 相关性分析采用 Spearman 相关分析。多分类有序资料比较采用 Ordinal Logistic 回归。
2 结果
2． 1 血清中脂联素水平 179 例受试者脂联素水平为 18. 60 ( 52. 26) μg/ml，女性为 20. 45 ( 47. 34)μg/ml，男性为 8. 68 ( 49. 58) μg/ml，男女之间差异无统计学意义。
2． 2 血清中脂联素水平与各临床指标的相关性血清中脂联素水平与病程( rs= － 0. 156，P ＜ 0. 05) 、ApoA( rs= － 0. 323，P ＜ 0. 01 ) 呈 负 相 关 性; 与WHＲ、臀围、腰围、身高、体重、TC、LDL、WOMAC 总分、WOMAC 功能障碍等均无相关性，见表 1。
2． 3 血清脂联素在各放射学级别中浓度的分布及相关性研究 血清脂联素水平与 X 线片 KL 分级呈负相关性( rs= － 0. 235，P ＜ 0. 01) 。对脂联素浓度在各 KL 分级水平中分布使用 Kruskal-Wallis 检验进行组间比较，发现 KL 分级与脂联素水平差异有统计学意义( χ2= 10. 656，P ＜ 0. 01) ，见表 2。【表1-2】
2． 4 血清脂联素水平的变化及其影响因素 分别以 KL 分级分级作为应变量，以年龄、性别、病程、WHＲ、BMI、WOMAC 总分、脂联素水平作为自变量进行 Ordinal Logistic 回归分析。结果显示: KL 分级均与年龄和病程有关，且随年龄、病程的增加，KL 分级越来越重。KL 分级与其他项目差异无统计学意义 。见表3。以脂联素作为应变量，以年龄、性别、病程、WHＲ、BMI、WOMAC 总分、KL 分级作为自变量进行回归分析。结果显示: KL 分级、WHＲ 与脂联素差异有统计学意义( β = －6 259. 967，P =0. 008;β =79 165. 563，P =0. 047) ，见表 4。其他项目与脂联素差异均无统计学意义。【表3-4】
3 讨论
脂联素是脂肪组织分泌的一种内源性生物活性多肽化合物，脂联素在代谢性疾病，如糖尿病、冠心病等中扮演着重要的角色。有研究表明脂联素与冠心病之间的相关性，在调整过脂质( 尤其是HDL) 后则无相关性。研究显示血清脂联素的水平与 HDL 有显着相关性，而 ApoA 是 HDL 主要的载脂蛋白，本研究显示，血清脂联素水平与 ApoA 呈负相关，与文献报道一致。
关于脂联素在关节炎发病机制的抗炎作用还存在着争议。近期研究表明，脂联素可以诱导中性粒细胞和单核细胞在炎症关节内沉积，使关节软骨降解，对关节软骨存在破坏作用。然而，Chen etal研究认为脂联素能下调软骨细胞白细胞介素-1诱导的基质金属蛋白酶-13 的表达，上调基质金属蛋白酶抑制剂-2 的表达，提示脂联素作为抗炎介质对关节软骨可能有保护作用。
本研究显示，血清脂联素水平与 X 线片 KL 分级呈负相关性，即血清中脂联素水平越低，KOA 的严重程度越高。研究表明，血清脂联素水平的降低可增 KOA 的严重程度，这与本研究结果一致。这些相关性可以解释，在 KOA 中脂联素作为抗炎介质起到保护作用。因此，低水平的脂联素可能是发生严重的 KOA 的危险因素之一。然而，Filkova etal研究发现，侵蚀性 OA 患者的脂联素水平高于非侵蚀性 OA 患者，可能是由于身体在对抗 OA 破坏的过程中增加了脂联素的产生。近期研究结果表明脂联素与 KOA 的严重程度无关。这些结果存在差异，可能是由疾病进程的差异、群体的差异、混杂变量不完全控制所造成的。
综上所述，血清脂联素水平与 KOA 放射学严重程度相关，提示脂联素可能对关节软骨起到保护作用。未来还需要更多队列研究来观察脂联素在KOA 的进展和预后方面的作用。然而，不同亚型的脂联素在 KOA 的发病中起到不同的作用，需要更多前瞻性研究各亚型脂联素在 OA 发病中具体的作用。
