多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic my- elopathy，CSM)是指影像学上连续或不连续 3 个或以上椎间盘发生退变及继发性改变刺激或压迫邻近脊髓的颈椎病，由于临床症状严重，需要多节段减压及内固定。2008 年 8 月 ～2012 年 12 月，余姚市人民医院脊柱外科在上海长征医院骨科专家协助下采用人工椎间盘置换(artificial cervical disc replace-ment，ACDR)联合颈前路融合(anterior cervical dis-cectomy fusion，ACDF)术治疗多节段脊髓型颈椎病患者 18 例，取得较好效果，报道如下。
1 材料与方法
1． 1 病例资料 本组 18 例，男 8 例，女 10 例，年龄34 ～ 76 岁。患者病程 3 ～ 40 个月。术前行常规行颈椎 X 线、MRI、CT 检查，病变累及 3 个椎间隙 10例，累及 4 个椎间隙 8 例。其中多节段椎间盘突出压迫脊髓伴椎管狭窄 11 例，孤立后纵韧带骨化、椎间盘突出压迫脊髓 5 例，椎间盘突出、骨赘压迫脊髓2 例。临床表现主要为四肢麻木，行走不稳，有踩棉花感;Hoffman sign 征( + )，跟腱反射亢进，Babinskisign 征( + ) ，其他病理征 ( － ); JOA 评分为 8. 7 ～11. 2(9. 5 ± 1. 5) 分。
1． 2 手术方法 全身麻醉。患者仰卧位，颈部过伸位。取右侧颈前横切口，按颈前路手术途径逐层显露。根据术前影像学检查确定融合节段和非融合节段，目标椎间隙没有人工椎间盘置换禁忌证，优先选择生理活动度大的节段(C4 ～ 5、C5 ～ 6)进行非融合。
本组患者均只进行 1 个节段的 Discover 人工颈椎间盘置换技术，其他节段均采用突出椎间盘摘除减压植骨 cage 或者椎体次全切减压后植骨钛网椎间融合钛板固定技术。先行融合手术，再行非融合手术，术中 C 臂机透视证实内置物位置满意后，留置引流管，逐层缝合切口。人工椎间盘位于固定融合节段上端者 13 例、下端者 5 例。
1． 3 术后处理 常规脱水、抗感染治疗。术后 24 h视引流量拔除引流管，并鼓励患者戴颈托下地活动，根据融合方式 3 ～8 周后去除颈托，避免颈部过度运动。分别于术后 1 周和术后 3、6、12、24 个月摄颈椎正、侧位和动力位 X 线片，并测量置换节段活动范围。以后 1 年 1 次随访复查。
1． 4 疗效评价 采用 JOA 评分法评价术前、术后 4个月时患者的神经功能状况，计算 JOA 评分改善率，改善率 = (术后评分 － 术前评分) /(17 － 术前评分) ×100%，改善率≥65% 为优，50% ～ 64% 为良，25% ～ 49% 为中，≤24% 为差。
1． 5 统计学处理 采用 SPSS 11． 0 软件对数据进行统计学分析。计量资料用 x珋 ± s 表示，组间采用配对 t 检验，计数资料采用 χ2检验。
2 结果
18 例均获随访，时间 24 ～ 60 (36 ± 9. 6 ) 个月，所有患者术后症状均有不同程度改善，影像学检查示融合节段内固定无松动、断裂，人工椎间盘位置良好。JOA 评分:术前平均为 9. 5 分 ± 1. 5 分，术后 4个月平均为 14. 2 分 ± 2. 2 分，改善率为 62. 7% ±11. 2%，其中优 9 例，良 5 例，可 2 例，差 2 例。所有融合节段均获得骨性融合，植骨融合时间为 4 ～ 8(5. 7 ± 1. 1) 个月。置换间隙平均活动度术前为13. 8° ± 6. 5°，末次随访时为 12. 5° ±5. 3°，与术前比较差异无统计学意义(P ＞0. 05)。本组患者均未见相邻节段椎间盘退变和异位骨化征象。典型病例见图 1。
3 讨论
3． 1 ACDR 联合 ACDF 手术治疗多节段 CSM 的优点 多节段 CSM 患者脊髓压迫严重，临床表现明显，一经确诊应及时手术。传统手术方式有前路长节段或多个节段减压融合固定、后路开门手术等，存在颈椎运动功能的较大损失、植骨不融合和相邻节段椎间盘退变加速等并发症。单节段及双节段人工颈椎间盘置换术的近期、中期临床及影像学效果良好，但是多节段 ACDR 并不适用于所有颈椎病患者，其生物力学效应尚不清楚，在世界范围内尚缺少对大宗病例前瞻性、对比性的长期观察结果，同时存在置入难度增加、假体相关并发症增多、置入节段差异递增效应等问题。因此，对于多节段 CSM 患者将非融合与融合技术联合应用不失为一种取长补短的良好方法，ACDR 联合 ACDF治疗多节段 CSM 具有明显的生物力学特征上的优势，兼顾彻底减压和保护颈椎功能两个方面，在融合的同时选择适当跳跃节段进行 ACDR，后者承载了大部分剪切应力，不仅能达到恢复脊柱的稳定性，还能保留部分生理活动，预防融合邻近节段继发性退变。由于选择剪切应力较大的融合节段上端间隙或者跳跃性椎间盘突出的间隙作非融合性固定，同时也缩短了融合节段的长度，重建颈椎稳定性的同时又保留了椎间盘的动度功能。
3． 2 ACDR 联合 ACDF 手术治疗多节段 CSM 的适应证 适应证:CSM 经保守治疗无缓解或者反复发作;孤立型后纵韧带骨化伴相邻或者跳跃节段椎间盘突出压迫脊髓;多节段椎间盘突出伴椎管狭窄。
对于连续性跨越多节段的后纵韧带骨化或者脊髓压迫主要来源于后方的患者不适宜本手术。
3． 3 ACDR 联合 ACDF 手术治疗多节段 CSM 的注意事项 ① 术前应根据影像学资料明确适合ACDR 间隙，对于广泛颈椎管狭窄、严重小关节炎、颈椎明显不稳、外伤性骨折脱位、后纵韧带骨化、拟置换间隙活动消失、骨质疏松等情况禁忌选择非融合。② 手术中应先行融合，再行非融合操作。融合节段病变一般较严重，先行 cage 椎间植骨融合或者钛网植骨融合钛板固定后融合节段相对更加稳定，避免 ACDR 操作对拟融合节段的继发性损伤。非融合手术节段如发现单纯椎间隙减压不彻底，应当及时改为融合手术。③ 术中尽可能切除相应减压节段的后纵韧带是保证手术疗效的关键点之一。融合节段上下端骨性终板的保留可有效地维持融合节段的高度，避免远期融合节段高度的丢失。④ 为相邻关系的两个椎间隙也能做 ACDR 和 ACDF，但最好选择跳跃节段，尽量避免人工椎间盘和钛板相距太近，不同材料之间有产生反应的可能。⑤ 根据融合方式决定3 ～8周后去除颈托，颈托固定期间可间断取下颈托进行颈部屈伸活动，防止非融合节段融合，但应避免颈部过度运动。【图略】
参考文献:
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