复发性腰椎间盘突出症患者保守治疗效果差，对于症状重、保守治疗不能解除病痛的患者，必须行手术治疗。手术的方式有单纯髓核再次摘除、髓核摘除加椎间融合前路固定、髓核摘除加椎间融合加后路椎弓根固定，但究竟采用何种手术方式目前仍有争议。2006 年 5 月 ～2012 年 5 月，我科采用后路椎板减压、髓核摘除、椎弓根钉棒系统内固定、自体骨及人工骨混合植骨治疗 20 例复发性腰椎间盘突出症(均为开放手术)患者，取得了良好疗效，报道如下。
1 材料与方法
1． 1 病例资料 本组 20 例，男 15 例，女 5 例，年龄32 ～ 66 岁。L4 ～ 5突出11 例，L5～ S1突出9 例。术前均行 X 线、CT、MＲI 检查。初次手术治疗方式:单纯腰间隙椎板开窗 10 例，半椎板切除 7 例，全椎板切除 3 例。初次在本院手术者 14 例，在外院手术者 6例。再次复发的主要症状:腰痛伴单侧下肢放射痛13 例，腰痛伴双侧下肢放射者 4 例，单纯下肢疼痛 3例，有间隙性跛行 8 例。主要体征:脊柱侧凸 5 例，腰部原切口旁压痛及放射痛 11 例，下肢感觉减退14 例，跟腱反射减退或消失 6 例，拇趾肌力减退者10 例，直腿抬高试验阳性者 16 例。影像学检查:所有患者均摄腰椎正、侧位及动力位 X 线片，显示椎间隙狭窄及小关节增生，有腰椎节段不稳者(动力性摄片前后位移 ＞ 3 mm)11 例;CT 及 MＲI 检查均呈现硬膜周围瘢痕粘连、髓核突出(脱出)、硬膜囊受压。诊断:腰椎间盘再突出中央型 4 例，侧旁型16 例，其中同侧突出 10 例，对侧突出 6 例，合并腰椎管狭窄 9 例，合并有腰椎不稳 11 例。1． 2 手术方法 全身麻醉。患者俯卧位。沿原切口进入，分离两侧椎旁肌，暴露病变节段上下椎板和相应关节突。在 C 臂机定位下经病变节段上下椎弓根打入螺钉，作病变椎节段全椎板切除，并向侧方切除部分关节突内壁，分离粘连，将硬膜和神经根牵开，切除突出的间盘组织或骨化组织，扩大神经根管，松解神经根。用连接棒连接上下椎弓根螺钉，固定牢固，将双侧病变节段上下横突、关节突骨皮质粗糙化处理，植入减压所得椎板碎松质骨并混合人工骨。放置负压引流后关闭切口。典型病例见图 1。
1． 3 术后处理 常规使用镇痛泵止痛，卧床休息。
使用抗生素2 ～3 d，应用地塞米松、速尿等进行脱水消肿治疗。术后 24 ～48 h 拔除引流管。3 d 后卧床作下肢直腿抬高试验练习，10 ～12 d 拆线，2 周后戴复合胸腰围或支具下床活动。
1． 4 评定标准 术前、术后及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(VAS) 和 Oswestry 功能障碍指数(ODI)对手术的效果进行客观评估。末次随访时采用 Macnab 标准进行主观评估，优:症状、体征消失，恢复原来的正常工作和生活;良:有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响;可:症状有改善，但仍有疼痛，对工作生活有一定影响;差:症状无改善或加重，括约肌功能障碍，不能坚持工作。1． 5 统计学处理 采用 SPSS 13． 0 软件进行统计学分析。计量数据以 x珋 ± s 表示;术前、术后 3 周及末次随访时的 VAS 评分及 ODI 行配对 t 检验。
2 结果
手术时间2 ～3 h;术中出血量200 ～600 ml。术后 2 例脑脊液漏患者行切口全层缝合，头低足高位卧床后痊愈。20 例均获得随访，时间 12 ～36 个月。
术后 1 年时 X 线片复查植骨均牢固融合，无切口感染、椎管内感染、内固定松动、断裂等并发症。术前原有腰腿疼痛消失，未再次发生腰腿痛症状，后外侧植骨均达到临床骨性融合。
VAS 评分和 ODI:术后 3 周及末次随访与术前比较差异均有统计学意义(P ＜ 0. 01);术后 3 周与末次随访比较差异无统计学意义(P ＞0. 05)。见表1。疗效评价:优 18 例，良 2 例。
典型病例见图 1。【表1】
3 讨论
3． 1 腰椎间盘突出症术后再突出原因分析 复发性腰椎间盘突出症是指第 1 次术后症状缓解 6 ～12个月以上出现的同一节段同侧或对侧间盘再次突出。本组病例均为术后同一节段间盘再次突出，综合分析以下几点为再次复发的主要原因:① 神经根管通道继发性狭窄:7 例术中发现神经根管通道狭窄，考虑初次髓核摘除后，病变间隙高度丧失，前后纵韧带松弛，椎管及神经根管容积减小，小关节增生，上下关节突重叠，关节囊、黄韧带结构随之增生肥厚，这些小关节为中心引起的病理性变化加重了神经根管通道继发狭窄，是导致再次复发的重要原因。② 椎间盘摘除术后再次突出:术中证实原节段直接突出者 16 例，手术中变性的髓核取出容易，而正常髓核组织刮出困难，残存的髓核组织在日后腰椎运动中退变加速，使同间隙突出成为可能。故很多学者主张在手术中尽量将髓核取尽，防止再次手术后复发。③ 腰椎节段不稳:动力位 X 线片提示节段不稳者 11 例，原因为初次手术使得椎间盘与上下椎体所形成的坚强统一体被破坏，邻近椎体稳定性丧失所致。
3． 2 腰椎间盘突出再手术指针 腰椎间盘突出症手术后症状无改善或症状缓解后一段时间后复发，甚至加重或出现一些新问题需要考虑再手术，笔者认为以下为再手术指针:① 有剧烈的腰腿痛;② 经保守治疗 6 ～8 周无效;③ 有明显的神经压迫体征及影像学表现。
3． 3 复发性椎间盘突出症手术注意事项 仔细阅片，认真确定椎间盘突出的位置十分重要。因为二次手术，切口内粘连十分严重，原来的解剖学结构已经不明晰，硬膜、神经根严重粘连，因此很容易出现硬膜囊撕裂及神经根损伤。为防止硬膜撕裂，术中在分离切除椎板四周时，应逐渐向硬膜表面的硬膜“围剿”，沿着原来外侧切除椎板的内缘分离硬膜，探查神经根，出现神经粘连问题，应轻柔耐心剥离;如有根袖缠绕则用带钩神经剥离子，解除束带束缚，彻底松解神经根，探查侧隐窝及神经根管，一并解除压迫;若有硬脊膜撕伤，裂口大，方便缝合则缝合修补，否则以明胶脑棉暂时压迫，手术结束后全层缝合即可。
3． 4 治疗体会 复发性腰椎间盘突出症患者行腰椎管充分减压是保证手术效果的关键，目前减压的方式很多，如椎板有限开窗减压和全椎板切除减压。笔者认为，初发者可选择椎板开窗或半椎板切除，复发者应选择全椎板切除减压，并作神经根管彻底减压，因为复发性腰椎间盘突出症患者经过 2次以上的椎间盘摘除使该节段的内在稳定性丧失，为了维持稳定小关节代偿性增生肥大及韧带增生肥厚导致椎管狭窄。本组观察到，绝大多数复发性腰椎间盘突出症患者伴有不同程度的腰椎管狭窄或神经根管狭窄，故减压应彻底，避免因减压不彻底导致临床症状不缓解，笔者在术中减压时，常将侧隐窝扩大减压，使神经根完全游离。
复发性腰椎间盘突出症患者由于彻底的减压，不可避免破坏脊柱的稳定性，通过长期的随访可以发现，腰椎间盘突出症患者术后腰痛很大程度上和腰椎不稳的发生有关，采用椎弓根钉固定、植骨融合是一项非常必要的措施。有学者通过长期的随访发现，经椎弓根固定植骨的融合率已经达到了95% ，结合本组治疗结果，充分减压虽然破坏了脊柱的稳定，但坚强的椎弓根固定合并植骨又可以恢复脊柱的稳定，取下的椎板碎骨骨量不足，混合使用人工骨(羟基磷灰石)以提高植骨量，也可以避免取髂骨植骨导致的供骨区疼痛等相关并发症，另外比较重要的是必须处理好植骨床，横突、关节突表面骨皮质必须充分打磨才有利于植骨愈合。
综上所述，对于复发性腰椎间盘突出症患者，后路椎板减压、椎弓根钉棒固定，自体椎板骨质及人工骨混合行后外侧植可作为治疗复发性腰椎间盘突出症的一种常用的手术方式。
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