膝骨性关节炎又称退行性关节炎、增生性骨关节炎,是中老年人的常见病、多发病[1],在骨性关节病中,仅次于颈、腰椎居第三位,四肢骨关节病中居首位.其特征是关节软骨原发性或继发性退行性变以及骨质增生.由此引起关节疼痛、僵硬、畸形和功能障碍.目前多采用非手术方法治疗,均收到不同程度疗效.2005-10-2011-10对骨性关节炎患者采用正清风痛宁片针序贯联用疗法配合超激光、推拿、运动疗法、银质针松解术治疗,取得较好效果,报告如下.
1资料和方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料患者188例,随机分为对照组与治疗组,其中对照组90例,男性48例,女性42例,年龄43~75岁,平均58.6岁,病程2个月~20年,平均6年;治疗组98例,男性52例,女性46例,年龄46~81岁,平均61.2岁,病程1个月~22年,平均7年.
1.1.2纳入标准参照美国风湿病学院1995年诊断标准,临床标准:①1个月来大多数时间膝痛.②关节活动时声响.③晨僵≤30min.④年龄≥40岁.⑤膝关节骨性肿胀.符合①②③④或①②⑤或①④⑤者可诊断为膝骨性关节炎.临床+放射学标准+实验室标准:①1个月来大多数时间膝痛.②X射线关节边缘骨赘.③骨性关节炎性滑液(透明、黏性,WBC<2×109/L).④不能查滑液,年龄≥40岁.⑤晨僵≤30min.⑥关节活动时弹响声.符合①②或①③⑤或①④⑤⑥者可诊断为膝骨性关节炎[2].
1.1.3排除标准①年龄较大(>70岁),体质较弱患者.②有严重心脏病、高血压、糖尿病及出血倾向患者.③有哮喘病患者.④对光敏感的患者.⑤有骨折和严重骨质疏松患者.
1.2治疗方法
1.2.1对照组①口服非甾体类消炎药双氯芬酸钠,25mg,3次/d,20d为一疗程.②超短波治疗:双膝对置,微热量,20min/d,20d为一疗程.
1.2.2治疗组1.2.2.1正清风痛宁片针序贯疗法用药前停用其他抗炎止痛药,全部病例采用湖南正清制药集团股份有限公司生产的风痛宁缓释片和正清风痛宁注射液.首先口服风痛宁缓释片,1片/次,2次/d,服2~3d,无不适反应后改用正清风痛宁注射液,首次25mg,以后每次50mg,1次/d,5次为1个疗程,停用注射液后次日起改口服风痛宁缓释片,1片/次,2次/d,连续服用2~3个月.
1.2.2.2超激光治疗将SG型透镜找到最痛点,紧贴皮肤每个痛点照射10min(照2s停4s),输出功率为80%,后用B型透镜进行穴位照射,取穴犊鼻、血海、梁丘等穴,每次先照1~2个穴位,每次照射8~10min(照1s停1s),输出功率为90%,对老年人、感觉障碍者功率应降低.20min/次,1次/d,20d为一疗程.
1.2.2.3推拿①仰卧位.医者位于患侧,以滚法、掌揉法或拇指揉法于患膝关节周围及大小腿内外侧往返施术2~3min.姿势同上,医者掐拿髌骨1~2min,拿捏膝部及股小腿部2~3min,手法宜轻柔,勿用蛮力.②点按阿是穴、犊鼻、血海、伏兔、风市、阳陵泉、委中、承山等腧穴,各0.5~1min,"得气"为宜.③患者仰卧.医者一手扶其膝盖,一手握其患侧踝关节,做膝关节缓慢屈伸扳动,幅度须由小逐渐加大,勿突然用力.④擦法或合擦法于膝关节两侧,透热为度.⑤俯卧位.医者位于患侧,滚、揉、拿捏窝与股后腓肠肌处,最后擦窝处,透热为度.手法结束.治疗1次/d,20次为1个疗程.
1.2.2.4运动疗法基本的运动疗法有压腿法、股四头肌力量锻炼法和腰部力量锻炼等急性期采用等长肌力训练:如股四头肌等长收缩练习,每次持续收缩10s,每天重复20次;直腿抬高练习,每次抬高在空中停留10s,每天重复20次,双下肢交替进行,10min/次.注意;运动量不宜过大,要循序渐进,20d为1个疗程.
1.2.2.5银质针首先在皮肤上标记压痛点位,常规消毒皮肤利多卡因局部麻醉,选择进针时,应避开大血管和神经,选择合适长度的不同型号6~15cm银质针,对准深层病变部位垂直或(和)斜刺进针,直刺肌肉或筋膜等在骨骼肌上的附着点(压痛点)连接处或病变关节滑膜,针刺间距是按体表病变局部压痛点1.5cm2范围内,约针刺点2~3个点位(似肌肉筋膜打孔以针代刀).运用集束型针刺术压痛点针刺位进针2~3根(1根垂直进针,其余1~2根呈45°角进针朝压痛点集中区),即病变深部位多针尖集中压痛点穴,引出较强烈的酸、沉、胀、麻针感为止,病变越重其针感越强.一般每次治疗定点针刺膝部位100~150进针点,留针时针柄置艾球并点燃烧加热或YRX-1B型银质针加热巡检仪加热20~30min,针柄温度保持55℃,针尖温度为39~41℃,针毕加压包扎24h,减少出血.
1.3疗效标准①按1993年国家《中药新药临床研究指导原则》,治愈:症状全部消除,功能活动恢复正常;显效:全部症状消除或主要症状消除,关节功能基本恢复,能参加正常工作和劳动;有效:主要症状基本消除,关节功能基本恢复或有明显进步;无效:与治疗前相比较各方面均无进步.②Lysholm膝关节功能评分标准.疼痛:无疼痛5分;轻、间断疼痛3分;严重、持续疼痛0分.支持:正常状态5分;手杖支持2分;不能负重0分.交锁:无交锁15分;有卡感10分;偶尔交锁6分;经常交锁2分;体检时交锁0分.不稳:从不打软25分;运动时偶打软20分;运动时常打软15分;日常活动偶发10分;日常活动常发5分;每一步0分.压痛:无压痛25分;用力时轻痛20分;步行2km后加重10分;步行2km内加重5分;持续疼痛0分.肿胀:无肿胀10分;用力后肿胀6分;平时用力后肿胀2分;持续肿胀0分.上楼:
无问题10分;轻度减弱6分;每一步都有问题2分;不能上楼0分.下蹲:无问题5分;轻度减弱4分;不超过90°2分;不能下蹲0分.
1.4统计学分析选用SPSS17.0版统计学软件包进行数据处理,各组间数据采用双因素方差分析及卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义,P<0.01表示差异有高度统计学意义.
2结果
全部病例治疗1个疗程,随访12个月.两组疗效比较,治疗组临床治愈24例,显效35例,有效30例,无效9例,总有效率90.8%;对照组临床治愈10例,显效18例,有效26例,无效36例,总有效率60.0%,两组总有效率相比差异有高度统计学意义(P<0.01).治疗组治疗后Lysholm膝关节功能评分各项指标显着高于治疗前(P<0.01,表1).
3讨论
骨性关节炎是一种慢性关节疾病,它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生.主要表现是关节疼痛和活动不灵活,X线表现关节间隙变窄,软骨下骨质致密,骨小梁断裂,有硬化和囊性变,关节边缘有唇样增生.后期骨端变形,关节面凹凸不平.关节内软骨剥落,骨质碎裂进入关节,形成关节内游离体,严重影响患者的生活和工作质量,有的老年人膝骨性关节炎还可导致慢性残疾.因此一种有效的治疗方法对于提高膝骨性关节炎患者的生活质量具有重要意义.
正清风痛宁是由中药青风藤中提取有效成分盐酸青藤硷为原料[3].近年研究发现它对小鼠的非特异免疫、细胞免疫及体液免疫都有一定的抑制作用,主要是通过抑制T淋巴细胞、巨噬细胞功能,抑制抗体溶血素和免疫球蛋白生成而发挥抗炎、镇痛及免疫调节作用,同时它还是一种组胺释放剂,故患有哮喘史者慎用.我们的观察结果表明风痛宁片针序贯联用疗法在减轻关节疼痛、消除肿胀、改善关节活动功能方面具有显着疗效[4-5].正清风痛宁有多种剂型,并各具特点,其中注射液起效快而强,可迅速解除急性或重症患者的症状,但使用不够方便,不宜长期用药,不良反应相对较大.缓释片使用方便,作用平稳,可长期使用,不良反应相对较小,在口服缓释片无过敏等不良反应后,在短期地应用注射液快速起效后,可较长时间地服缓释片,以取得持久稳定的疗效.
超激光疼痛治疗仪应用了当今世界上最先进的光电技术,选择600~1600nm的波长[6],对人体组织的有效作用深达7cm,有直线偏光及辐射热作用,并具有扩张血管,改善局部血液微循环,促进活性物质的产生及淋巴细胞循环,加速致病物质的代谢和清理,缓解局部无菌性炎症,减轻水肿和充血,解除粘连,消除疼痛,增强免疫系统的功能等作用,并可以改善疼痛的生理机制[7].
研究表明手法能改善膝骨性关节炎局部的血液循环,降低骨内压和关节内压,降低全血粘度[8].手法治疗膝骨性关节炎的机制主要有以下几个方面:①能促进骨性关节炎患者局部致痛致炎物质的降解和转运,增加体内镇痛物质含量,提高痛阈,从而起到镇痛消炎作用.②解除肌肉、韧带痉挛,松解关节周围粘连,增加关节活动度,在一定程度上恢复了膝关节的生物力学平衡.③可以活血化瘀,改善微循环,阻止了膝骨性关节炎病理过程中氧自由基-微循环障碍-氧自由基的恶性循环,加快损伤的良性修复.④可降低膝骨性关节炎患者某些异常的血液流变学特征,改善膝关节微循环及淋巴循环,促进关节软骨对营养物质的吸收、转运,延缓关节软骨受损.⑤具有透明质酸钠粘弹性补充疗法的效果,缓解滑膜炎症,减轻软骨的破坏和改善关节功能.
有关康复专家认为,膝关节疼痛患者需要通过适量的运动来缓解症状,也有利于控制病情的发展[9-10].然而,有的老年患者恰恰是怕关节疼痛而极少运动,缺乏活动又导致肌肉萎缩和关节的僵硬,加重病情发展和疼痛的加重.所以采取适当的运动,虽然可能产生一定的疼痛,但并不会导致病情的加重,一旦身体适应了这种锻炼,疼痛和僵硬的感觉就会减轻.而且膝骨性关节炎患者的膝关节功能与伸膝肌肌力的大小密切相关,膝关节肌力的增强有助下肢功能的改善.
密集型压痛点热银质针松解术,按照人体软组织外科解剖和软组织损害压痛点分布规律,主要是通过针刺与热作用相结合,达到"以针代刀,致松去痛"的目的.进针时到达肌肉、筋膜在骨骼上的附着点松解粘连;艾球燃烧产生辐射的高温通过针直接散发到疼痛病变部位,消除无菌性炎症,促使由此所继发的肌肉痉挛自然消失,达到无痛或显着缓解疼痛.
通过上述综合治疗,起到标本兼治的作用,能有效的缓解和改善膝骨性关节炎的症状,延缓和控制病情的发展,提高患者的生活质量.
参考文献:
[1]佟帅,吕海波,刘建桥.千山活血膏治疗膝骨关节病30例疗效观察[J].中医药信息,2013,30(1):87-88.
[2]李锦呜.针灸配合中药配合中药治疗膝骨性关节炎56例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2011,32(12):53-54.
[3]黄智胜,王娜.正清风痛宁缓释片治疗类风湿性关节炎的临床观察[J].河北医药,2010,32(1):59-60.
[4]张攀科,徐雪峰,杨科朋,等.正清风痛宁注射液离子导入治疗类风湿性关节炎[J].中国当代医药,2012,19(2):106-107.
[5]张玉红.正清风痛宁结合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].河北医药,2011,33(24):3766-3767.
[6]刘再高.推拿结合超激光治疗颞下颌关节功能紊乱症临床观察[J].按摩与康复医学,2012,3(36):93.
[7]唐晨.超激光配合手法治疗腰椎小关节紊乱的临床观察[J].中国疗养医学,2012,21(9):812.
[8]杜连胜,胡勇文.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎[J].中国民间疗法,2010,18(6):47-48.
[9]张翠芬,程维芬,张业琼,等.运动疗法配合火针治疗膝骨性关节炎的效果观察[J].按摩与康复医学,2012(3):197-198.
[10]林子玲,罗文基,郭永谊.针灸配合运动疗法治疗膝骨性关节炎的临床研究[J].中国实用医药,2011,6(25):234-235.
