臀中肌后部纤维( 后束) 可由于急性损伤、慢性劳损等因素引起损伤,出现腰腿痛症状.严重影响患者的日常工作及生活,但对此症临床上常认识不足,易误诊为腰椎间盘突出症,以致延误治疗,加重病情.全国名老中医邵福元主任医师对软组织损伤研究深有造诣.笔者采用"邵氏诊疗法"[1]对该病进行诊断和治疗,获得满意疗效.现报道如下.
1 资料与方法
1. 1 一般资料
80 例均为 2012 年 12 月 - 2013 年 1 月郑州市颈肩腰腿痛医院治疗的患者,其中男 35 例,女 45 例; 年龄 17 ~68 岁,平均 38 岁; 病程 5 d ~6 a; 多数患者有急性损伤或慢性劳损等病史.
1. 2 诊断标准
症状: 初发病时臀后疼痛,以后可出现腰痛和下肢痛麻( 股后 - 小腿后 - 五趾底) ,走、站症状加重,不能久坐,上楼加重,受凉易加重,重者翻身及穿鞋袜困难.
体征: 单髋后伸试验( + ) ,直腿抬高试验 < 70°,腰功能活动受限,以前弯、同侧弯症状明显加重,初期椎旁无压痛放射,病程久时可出现椎旁压痛放射.
软组织触诊: 按腰腿痛常规软组织检查方法,在臀中肌后部纤维可查到肿胀( 急性期) 或条索状、僵硬、挛缩病灶,有些部位有明显压痛,或向下肢痛区、痛线放射.
手法试验: 在臀中肌后束能触查到治疗病灶,此病灶压之酸痛,无放射,按压时有舒服感,松手后症状可明显减轻.
辅助检查: X 线片可见骨盆倾斜,脊柱代偿性侧弯,腰椎生理曲度变直,棘突中线偏歪,L4 ~ 5和( 或) L5~ S1椎间隙异常.CT 片: 早期无异常表现,病程长者可有 L4 ~ 5,L5、S1椎间盘突出.
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 手法治疗 治疗体位: 患者俯卧位,腹下垫枕.不能俯卧或翻身痛重者,也可取侧卧位,患侧在上,稍屈膝屈髋位,小腿下垫枕,此体位有利于患者起床.治疗点的选择: 在臀中肌后束附丽区触摸软组织病灶,选择压痛治疗点,即治疗病灶.手法操作: 医者用拇指指腹点按,依据病灶伤、炎、痉、挛、变的病理阶段,确定用力标准.采用增力点压法,使患者有酸、沉、困、痛感,不向远端痛区放射,局部舒服喜按,松手后有轻松感,主诉症状可明显减轻,甚至消失.每分钟60 ~ 80 次,每次 30 min,每日 1 次,10 次为 1 个疗程.
1. 3. 2 牵引 首次牵引先行徒手牵引试验.患者俯卧位,助手双手卡与患者腋下,固定躯干,医者双手分别握住患者双踝,先稍轻用力牵引,询问患者有无不适感,再稍重用力牵引一次,牵引试验确定无不适感,或主诉症状减轻,即可行持续牵引.若牵引试验症状加重,则需要择机才能配合牵引.
牵引床为卧式牵引床,采用胸围、踝套固定牵引,患者俯卧位,胸腹部垫平枕,以舒适为度.牵引质量由 30 kg 渐增,以症状减轻到最大限度为止,首次牵引不超过 60 kg,最大牵引力可超体质量 10 kg 为限.每次 30 min,依据患者耐受程度,每日 1 次或隔日 1 次.
1. 3. 3 理疗 中药透敷: 采用郑州市颈肩腰腿痛医院研制的 TF-6 型中医多功能治疗仪( 2002 第 2270044) ,取葛根 30g,秦艽 30 g,防风 15 g,红花 15 g,五加皮 20 g,牛膝 30 g,伸筋草 30 g,透骨草 20 g,装入布袋中,置于热敷板上,敷于患处,温度调至 40 ~42 ℃,时间定为 40 min.每日 1 次,10 次为 1 个疗程.
1. 4 疗效判定标准
1. 4. 1 疼痛程度 采用视觉模拟评分法( VAS)[2].重度:7 ~ 10 分; 中度: 4 ~ 6 分; 轻度: 1 ~ 3 分; 无痛: 0 分.
1. 4. 2 临床疗效判定 参照《中医病证诊断疗效标准》治愈: 症状消失,功能恢复正常,能参加正常劳动和工作.好转: 症状稍减轻,功能活动有改善.未愈: 症状无改善.
1. 5 统计学方法
采用 SPSS 10. 0 统计学软件进行统计分析,计量资料以均数 ± 标准差( x ± s) 表示,采用 t 检验; 计数资料采用 χ²检验,以 P <0. 05 为差异有统计学意义.
2 结果
本组均获得随访.随访时间 6 个月 ~ 5 a,平均 1. 8 a.
治疗最长 4 个疗程,是短 5 次.VAS 评分: 治疗前( 5. 6 ±2. 2) 分,治疗后( 0. 6 ± 0. 2) 分,治疗前后比较差异有统计学意义( P <0. 05) .临床疗效: 治愈 70 例,占 87. 5%; 好转 8例,占 10. 0 %; 未愈 2 例,占 2. 5%.有效率为 97. 5%,治疗前后比较差异有统计学意义( P <0. 05) .
3 讨论
臀中肌全肌呈扇形,邵福元主任医师将臀中肌按起止部位及功能将其分为后、中、前三部分,以股骨粗隆后缘沿纵轴画垂线,此线以后的部分为臀中肌后部( 后束) ,其起于臀后线以前、臀前线以上的髂骨背面,髂嵴外唇的后部,止于股骨粗隆尖部的后缘[4].后束的功能是使髋关节外旋及后伸.
急性损伤如用力过猛,可导致该部肌束拉伤,引起软组织充血、水肿,甚至不全断裂,导致急性炎症的发生.慢性劳损者是由于长期在不协调姿势下工作、学习或单一姿势时间过长,如弯腰及坐位时髋关节呈屈曲及内旋位居多,此时该肌束为拮抗肌,处于牵拉、扭转状态,持续的牵拉、扭转可造成该部肌束的损伤,使受累的肌纤维出现炎症、渗出,久之发生挛缩、粘连、变形.在其间的感觉神经受到炎症环境中致痛物质的刺激,及炎性水肿组织的压迫而引起疼痛.疼痛带来的反射性肌肉痉挛可使局部缺血,导致代谢产物堆积,更加剧了疼痛.另一方面,由于紧张肌肉的持续牵拉,可导致肌肉两端附着处的软组织进一步劳损[5],结果形成了恶性循环.该肌病变,反复痉挛刺激,可使病灶已远的起止点部位出现继发性无菌性炎症,而引起腰及下肢的牵扯痛.
臀中肌后束与坐骨神经毗邻.该肌病变可刺激坐骨神经,引起坐骨神经痛症状,易被误诊为腰椎间盘突出症.宣蛰人[6]亦认为,大部分腰痛或腰腿痛是由椎管内外软组织损害所引起,其采用软组织松解手术,治愈了很多"典型腰椎间盘突出症"患者.本研究将软组织细化,分析总结各部位软组织的发病特点及其规律,提高了治疗的准确性和针对性.
臀中肌后束与臀大肌一样,使骨盆后倾,维持直立姿势,骨盆起着托固和支撑脊柱的稳定和平衡的作用.该肌束病变可使脊柱外源性平衡失调,可引起代偿性脊柱侧弯畸形,日久可继发内源性平衡失调,加快椎间盘及椎间关节的退变.
手法治疗可缓解肌肉组织的痉挛,使组织血液供应畅通,疏通经络,调节气血运行状态,消除新陈代谢废物的堆积,起到活血化瘀,消除局部软组织无菌性炎症的目的; 软化消除病灶,松解软组织的粘连,使组织间压力得到调节,以促进损伤组织周围的血液循环,增加组织灌流量,有利于受损肌肉形态结构的恢复; 笔者通过检查软组织病灶,治病求本,选择手法治疗点,针对性强,以拇指指腹用力为主,采用增力点压法,治疗时患着无痛苦,舒服喜按,手法后临床症状即可明显减轻.熟悉臀中肌的解剖结构及功能、摸位准确、手法得当可收到立竿见影的效果.牵引是较常用和效果肯定的治疗方法,可使挛缩变性的软组织拉伸,恢复其伸展性,有效的解除对血管和神经的卡压.可纠正腰椎生理弓后凸及侧弯畸形.有利于调整和改善腰髋部的动力平衡与稳定.
中药透敷直接外用捜风、除湿、散寒、活血化瘀等功效的中药,可以直达病所."气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不行,温则消而去之".气血得热则行,以温热力来温筋通络、行气活血,达到"通则不痛"的目的.热敷使皮肤感受器受到温热刺激,可反射的引起副交感神经兴奋,表现为皮肤发红、充血、末梢血管扩张,血流加快,并可调节神经系统的兴奋抑制过程,使肌肉放松,肢体灵活,对各种慢性炎症或伤后的神经、肌肉、关节的疼痛和功能障碍、均可起到较好的治疗作用.
臀部软组织结构较多,其急、慢损伤可引起腰腿痛症状,如何依据临床表现等将其分类,有利于提高治疗的针对性,提高临床疗效.
参考文献:
[1]邵福元,邵华磊. 颈肩腰腿痛应用诊疗学[M]. 郑州: 河南科学技术出版社,2009: 25.
[2]南登崑. 康复医学[M]. 第 4 版. 北京: 人民卫生出版社,2012:268.
[3]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京: 南京大学出版社,1994: 205.
[4]邵福元,邵华磊. 颈肩腰腿痛应用解剖学[M]. 郑州: 河南科技出版社,2000: 779.
[5]邵宣,须竞斌. 实用颈腰背痛学[M]. 北京: 人民军医出版社,1992: 317.
[6]宣蜇人. 宣蜇人软组织外科学[M]. 上海: 上海文汇出版社,2002:28 - 30.
