膝 关 节 骨 性 关 节 炎 (Knee Osteoarthritis,KOA)是由于膝关节的长期受压及退行性病变,致使膝关节腔内及髌骨出现异常增生物,关节间隙变窄,压迫刺激局部的软组织,引起膝关节疼痛、肿胀、功能障碍等临床表现,是一种以发生在关节部位的以关节软骨退变为主要病理特征的疾病.本次研究采用针 刀闭合软组 织松解术加 玻 璃 酸 钠 注 射 液(Sodium Hyaluronate Injection,SHI)关节腔内注射结合中药熏洗治疗KOA,取得满意效果,现报告如下.
1资料与方法
1.1临床资料
选择上海中冶医院2010年3月至2013年4月门诊病人80例,按就诊顺序将患者分为两组,实验组42例(60膝),男18例,女24例,年龄(56.5±4.1)岁,病程(5.9±1.6)年,采用针刀闭合软组织松解术配合玻璃酸钠关节腔注射液加中药熏洗治疗;对照组38例(60膝),男15例,女23例,年龄(54.3±3.8)岁,病程(6.4±2.3)年,采用针刀闭合软组织松解术加口服尼美舒利片治疗,共120个膝关节.两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,随访3个月~1年,平均(6.12±1.53)个月.诊断标准:参照1995年美国风湿病学会修订的有关膝关节的骨关节炎分类标准确诊.分期标准:按Kellgren-Lawrance X线分级标准进行分级,排除Ⅳ级以上患者.纳入标准:(1)年龄38~75岁;(2)符合上述诊断标准;(3)受试者自愿参加本临床试验,并签署知情同意书者.排除标准:(1)急性关节损伤、膝关节骨关节结核、半月板损伤等引起的膝关节疼痛功能受限者;(2)过敏体质、关节周围有感染病灶及皮肤破损;(3)有凝血功能 障 碍;(4)有 糖 尿 病 史,目 前 空 腹 血 糖 高 于10mmol/L.
1.2治疗方法
1.2.1实验组采用针刀闭合软组织松解术配合玻璃酸钠关节腔注射液加中药熏洗治疗,治疗期间嘱患者适当减少下肢负重,并停用其他治疗KOA的药物.针刀闭合软组织松解术,针刀器具:汉章4号一次性针刀.治疗方法:患者仰卧屈膝位,定点:
在髌骨边缘,内、外侧副韧带上,股骨内、外侧髁部,"鹅足"部寻找出压痛点或条索状物处定点;常规消毒、铺无菌巾,2%利多卡因局部麻醉,针刀刀口线与局部软组织走行方向一致,进刀后以纵行切割疏通为主,辅以横行剥离,术者手感明显松动后即原路出刀.再次消毒针眼,敷料覆盖3d.术后患肢暂时制动,术后第3d循序渐进功能锻炼.每周治疗1次,4周为1个疗程,依病情治疗2~4个疗程.每次针刀治疗后5d,局麻下膝关节腔穿刺,如有积液,尽量抽尽,同时采用佰备玻璃酸钠注射液(上海景峰制药有限 公 司 ),主 要 成 份 为 玻 璃 酸 钠,其 分 子 式:(C14H20NO11Na)n,分 子 量:80万 以 上,规 格:2.5ml:25mg.2.5ml/膝.注 射 方 法:采 用 仰 卧位,常规皮肤消毒,严格执行无菌操作,采用髌骨上内侧或外侧,髌骨下内侧或外侧4种入路,髌上入路膝关节伸直位,髌下入路膝关节曲位,穿刺进入膝关节腔后,抽吸无血或抽尽关节积液后,注入玻璃酸钠注射液后拔针,部分无禁忌证患者可于首次注射加用曲安奈德注射液1ml(上海通用药业股份有限公司)和2%利多卡因注射液1ml(山西石药银湖股份有限公司),针眼用无菌敷料覆盖24h.注射后嘱患者屈伸膝关节数次,以使药物均匀涂布于关节软骨表面.每周注射1次,连续5次为1疗程.在针刀术后第3d针眼完全修复,应用我科自拟熏洗Ⅱ号方治疗.方剂:制川乌15g,制草乌15g,制南星15g,细辛10g,桂枝12g,桑枝12g,赤芍12g,威 灵仙15g,三棱12g,莪术12g,川牛膝15g,羌活12g,独活12g,木瓜30g,伸筋草15g,透骨草15g,防 风12g,海桐皮12g,五加皮12g,甘松9g,山奈9g,木香12g.熏蒸设备(2台):厂家1:大连麦迪医疗器械有限公司.型号:MD-99C型电脑熏蒸治疗床;厂家2:杭 州 立 鑫 医 疗 器 械 有 限 公 司.型 号:LXZ-200B型电脑熏蒸床.熏蒸方法:按病变部位选取熏Ⅱ方煎汁浓缩至400ml,放入药箱,再加入2000~2500ml清水中加热,调节汽温到50℃左右,以病人感觉温热,不烫伤皮肤为度,熏洗患膝30min.每天1次,膝关节穿刺当日停止熏洗,10次1个疗程.
1.2.2对照组采用针刀松解+尼美舒利片口服治疗(尼美舒利片,牡丹江灵泰药业股份有限公司生产)100mg,日2次.
1.3观察指标(1)疼痛评分标准:用视觉模拟评分法(VAS),根据量化评分评定结果作为受试者主观疼痛感觉的标准,对膝部疼痛的强度及强度的进行测评.疗效标准:参照张军等[1]所着文献的标准:
临床控制:症状、体征全部消失,功能活动恢复正常;显效:症状、体征明显好转,总分下降70%以上;有效:症状、体征好转,总分下降30%以上;无效:症状、体征基本无变化,总分下降30%以下.功能评分标准:美国特种外科医院HSS评分[2].
1.4统计学 处理采 用SPSS 18.0统 计 软 件,VAS评分、HSS评分用(x±s)表示,治疗前后采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义.
2结果
与治疗前相比,治疗4周后患者膝部疼痛减轻,视觉模拟评分(VAS)有不同程度的降低,VAS评分由治疗前的(8.70±0.65)分降低至治疗4周后的(2.05±1.07)分(t=-2.523,P<0.05).治疗前实验组和对照组之间HSS评分的差异无统计学意义.与治疗前相比,治疗4周后实验组和对照组的HSS评分均有所提高,实验组和对照组治疗前后的评分组内比较差异均有统计学意义(P<0.01).实验组治疗后HSS评分与对照组治疗后相比,差异具有统计学意义(P<0.01),实验组高于对照组.见表1.
2组症状、体征标准疗效比较:疗效总有效率实验组为92.86%,对照组为71.05%,2组比较差异具有统计学意义(P<0.01),实验组疗效优于对照组.见表2.
3讨论
本文结果显示:综合疗法治疗4周后患者疼痛明显减轻,HSS评分较前提高,分析原因如下:(1)针刀闭合软组织松解术是针对病因治疗,从膝关节周围的阳性反应点入手,进行纵行疏通和横行剥离,一方面可以疏通经络、祛除沉滞于关节的深邪顽痹,减轻患者的疼痛;另一方面,对膝关节周围软组织进行适当剥离松解,改善了周围肌腱、韧带的痉挛状态[3],促进新陈代谢,降低组织通透性,减轻局部炎症反应,恢复关节的力学平衡.(2)SHI注射主要是通过重建HA分子屏障和机械屏障作用,改善病态关节液,为自身高分子HA的合成创造有利条件,促进受损软骨的修复,缓解疼痛而发挥治疗作用[4].(3)中药熏洗能舒筋活络,软化疤痕,促进软组织新生.熏蒸时皮肤毛孔开放,局部毛细血管扩张,微循环加快,加上煎煮时产生的中药蒸汽,其有效成分可呈现离子状态渗透皮肤进入体内,促进新陈代谢,减少炎症产物堆积,有利于炎症和水肿的消退,加速组织修复.温热刺激可降低神经兴奋性,缓解痉挛及僵直,提高痛阈,增强单核巨噬细胞功能,增强抵抗力,恢复疲劳,有利于关节症状的改善.(4)熏洗Ⅱ号方中制川、草乌、制南星、羌活、独活祛风除湿止痛;桂枝、细辛温经散寒、祛风止痛;三棱、莪术、川牛膝、赤芍活血祛瘀止痛;威灵仙、木瓜、伸筋草、透骨草、防风、海桐皮、五加皮、桑枝祛风胜湿、消炎通络;甘松、山奈、木香理气和中,开郁醒脾,保护脾胃功能.KOA是一种病情复杂的慢性疾病,单一疗法效果欠佳.笔者采用综合疗法,内外兼顾,急缓同调,使三者有机结合,互为补充,可有效减缓该病的复发率.
参考文献
[1] 张军,孙树椿,丁建中,等.通络止痛膏治疗膝关节病临床观察[J].中国骨伤,2000,13(7):415.
[2] 侯筱魁,孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨折杂志,2004,6(3):244-245.
[3] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京:人民卫生出版社,2002.
[4] 莫建文,黄有荣.玻璃酸钠治疗骨性关节炎改善关节功能的机理研究进展[J].中医正骨,2004,16(7):59-60.
