髌骨软化症（chondromalacia patellae，CP）是髌骨软骨软化症的简称，又称髌骨软骨炎，是膝关节常见病，好发于青壮年。本病发病率为36.6%-40.0%，女性发病率较男性高，在运动员和体育爱好者多见。笔者采用蠲痹汤加减结合中药熏洗治疗髌骨软化症患者57例，取得较好疗效，现报告如下。
1、资料与方法
1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。（1）外伤史或劳损病史；（2）多见于中青年人；（3）上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重，髌下脂肪垫压痛阳性，髌骨研磨试验阳性，或有“软腿”或“假交锁征”现象；（4）X线摄片检查：可见密度增高的软骨骨质硬化影。（5）辨证标准：痰湿痹阻证：膝关节酸软不适或疼痛，并日渐加重，疼痛部位不确切。上下楼梯、下蹲时疼痛加重，局部肿胀，或浮髌试验阳性。伴体倦神疲，纳呆。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。
1.2 纳入标准 （1）符合上述诊断标准及痰湿痹阻证辨证标准；（2）年龄30-65岁；（3）单膝关节患病；（4）同意参加本临床研究者。
1.3 排除标准 （1）不符合本病诊断标准或辨证标准；（2）年龄＜30岁，或＞65岁；（3）双膝关节均患病者；（4）皮肤病患者、皮肤感染，或皮肤状态不适宜中药熏洗法者；（5）合并严重心脑血管疾病，或肿瘤、血液系统疾病者，或精神病患者不能配合治疗者；（6）肝肾功能不全者；（7）妊娠或哺乳期患者；（8）拒绝参加本临床研究者。
1.4 一般资料 选择我院2010年3月至2013年6月符合纳入标准的本病患者114例，均辨证为痰湿痹阻证。将纳入病例随机分为治疗组和对照组各57例，治疗组男22例，女35例；年龄31-62岁，平均（37.7±4.3）岁；病程3个月至6年，平均（2.4±1.8）年。对照组男20例，女37例；年龄30-65岁，平均（38.2±4.6）岁；病程5个月至8年，平均（2.8±1.9）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗组 予蠲痹汤加减结合中药熏洗治疗。
（1）蠲痹汤加减，方药组成：当归12 g，羌活10 g，独活10 g，桂枝12 g，秦艽15 g，海风藤10 g，桑枝10 g，川芎6 g，乳香15 g，没药10 g，木香10 g，甘草6 g。加减：膝软乏力、痿弱者，加桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黄；膝部酸痛，遇寒痛剧，得热痛减，四肢冷感者，加仙茅、仙灵脾、杜仲。以上药物水煎服，1剂/d，分两次温服。
（2）中药熏洗，方药组成：透骨草30 g，伸筋草30 g，威灵仙20g，雷公藤10g，牛膝20g，桂枝15g，五加皮20g，千年健20 g，海桐皮20 g，苏木10 g，艾叶10 g，川椒10 g，桃仁10 g，红花10 g，乳香20 g等。将上述药物水煎5000 mL，加入木桶中，待药液温度适宜时将患膝浸入药液中，30 min／次，2次／d。
1.5.2 对照组 （1）硫酸氨基葡萄糖口服（浙江海正药业股份有限公司，0.314 g/粒），2粒/次，3次/d：（2）中药熏洗（药物、方法同治疗组）。两组均嘱患者进行功能锻炼：仰卧位，双下肢伸直，在放松状态下缓慢收缩股四头肌，当大腿自觉酸胀后，保持5 s再放松，反复此动作，重复10次为1组，每天5-10组。两组患者均治疗2个疗程后进行疗效评价。
1.6 观察指标 采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分。包括5项疼痛（平地步行、上下楼梯、夜间睡眠、坐位或卧位、直立），2项僵直（早晨醒后第1次活动时、在稍后的坐或躺和休息时）和13项失去功能（下楼、上楼、从坐位至站立、站立、平地步行、上车、下车、买东西、穿袜子、起床、脱袜子、重的家务劳动、轻的家务劳动）。按无、轻度、中度、严重、极度分别记0分、1分、2分、3分和4分。
1.7 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。治愈：膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性。显效：膝部疼痛减轻，活动无不适，但髌骨研磨试验（+）；好转：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验（+）。未愈：症状无改善“，软腿”及“假交锁”情况加重，X线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。
1.8 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据统计分析，计量资料比较以均数±标准差（x±s）表示；计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料比较采用t检验。
2、结 果
2.1 两组临床疗效比较 两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组临床疗效比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组临床疗效优于对照组。（见表1）
2.2 两组治疗前后骨关节炎指数（WOMAC）评分比较 两组患者治疗前疼痛、僵硬、功能是否散失、总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者治疗后疼痛、僵硬、功能是否散失、WOM－AC总积分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），表明两组患者经治疗后临床症状均有缓解，膝关节功能均得到改善；治疗后两组比较，治疗组疼痛、僵硬、功能是否散失、WOMAC总积分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组患者症状、膝关节功能改善情况优于对照组。（见表2）
3、讨 论
髌骨软化症是指由髌骨软骨面变粗、软化、纤维化、破裂、糜烂、脱落引起髌骨软骨面退行性变化，产生以疼痛为主的一种疾病。髌骨软化症的病因尚不明确，主要有内分泌学说、软骨营养障碍学说及创伤学说、机械刺激学说、髌骨不稳定学说等；反复扭伤、积累劳损、高位或低位髌骨、膝内外翻畸形或长期感受风寒湿邪等均是本病的致病因素。硫酸氨基葡萄糖为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。氨基单糖可刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的糖蛋白，抑制某些可损害关节软骨的酶，抑制损伤细胞的超氧化物自由基的产生，防止皮质激素及某些非甾体类抗炎药对软骨细胞的损害，减少损伤细胞的内毒素因子的释放，达到抗炎的目的，从而缓解骨性关节炎的疼痛症状，改善关节功能，并阻止骨性关节炎病程的发展。
髌骨软化症在中医学中属“痹证”“劳损”“伤筋”等范畴。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”本病多由外伤、劳损、风寒湿邪侵袭膝部筋骨导致，筋脉痹阻，气血瘀滞，筋骨失于濡养；年老之人，肝肾不足，筋骨衰退，骨髓空虚，风寒湿邪侵袭筋骨而使其失于濡养，经络痹阻，从而产生疼痛，活动不利等。本病临床可辨证为痰湿痹阻证、肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证、气滞血瘀证等。痰湿痹阻证者因痰湿之邪侵袭膝部筋骨致经络瘀阻，凝滞筋脉，气血失常，气滞血瘀，而使膝部筋骨失于濡养；或素体肝肾不足，风寒湿邪乘虚侵袭，留滞筋骨，筋络痹阻而发病。治宜祛风除湿化痰，蠲痹汤中羌活、独活祛风除湿，通利关节，散寒止痛；秦艽祛风湿，止痹痛；海风藤祛风湿，通经络，止痹痛；桑枝祛风湿，利关节，行水气；桂枝温阳，通利血脉；当归、川芎养血活血，血活则风散；乳香、没药调气活血定痛；木香行气止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，共奏祛风除湿，蠲痹止痛之功。若膝软乏力、痿弱，兼肝肾不足者，加桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黄，以补益肝肾，强筋健骨；若膝部酸痛，遇寒痛剧，得热痛减，四肢冷感者，兼阳虚寒凝者，加仙茅、仙灵脾、杜仲，以温阳散寒。现代药理研究表明，羌活、独活水提物具有抗炎、解热镇痛等功效；独活能减轻胶原诱导性关节炎（CIA）大鼠炎症，降低血清血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶-3水平，抑制CIA大鼠足肿胀、降低关节炎；秦艽醇提物对二甲苯及角叉菜胶所致的炎症具有一定的抑制作用，同时具有明显的镇痛作用，可抑制大鼠佐剂性关节炎局部炎症和肿胀；杜仲含药血清具有促进骨髓基质细胞（BMSCs）增殖、成骨分化的作用。
中药熏洗通过药液薰蒸、药效、热效应、渗透作用，使血管扩张，直接作用于膝关节，增加膝关节局部血液循环，改善膝部血运；促进血液和淋巴循环，加快新陈代谢；增强中药经皮肤吸收渗透，使药物直达病所。本研究采用的自拟中药熏洗方具有祛风除湿，活血止痛，强筋壮骨之功效，方中透骨草、伸筋草祛风除湿、舒筋活络；海桐皮祛风湿，通经络；威灵仙、雷公藤祛风除湿，通络止痛；牛膝、千年健、五加皮补益肝肾，强筋壮骨；艾叶、川椒祛风湿、壮筋骨，止痹痛；桃仁、红花、乳香、苏木行血祛瘀，消肿止痛。
本研究中采用蠲痹汤加减结合中药熏洗治疗髌骨软化症，两组患者治疗后疼痛、僵硬、功能是否散失、WOMAC总积分均降低（P＜0.05），表明两种治疗方法均可缓解本病临床症状，改善膝关节功能；治疗组治疗后疼痛、僵硬、功能是否散失、WOMAC总积分均低于对照组（P＜0.05），表明采用蠲痹汤加减结合中药熏洗改善症状、膝关节功能疗效优于对照组；两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组临床疗效优于对照组。
综上所述，采用蠲痹汤加减结合中药熏洗治疗髌骨软化症具有较好疗效，可缓解患者症状，改善膝关节功能。
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