膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）是膝关节外伤时最容易受累的组织之一。 目前国际上的众多机构经生物力学和临床观察证实 MCL对膝关节的稳定起着不可忽视的作用。 对于损伤分度为Ⅰ、Ⅱ度的患者，采用保守治疗通常可达到满意的效果。 针对严重的 MCL 损伤即Ⅲ度损伤患者，如膝关节存在明显外翻不稳定者即需手术治疗，目前治疗 MCL 近端Ⅲ度损伤的手术方式包括带线锚钉缝合与同种异体跟腱重建。本研究选取 2009 年 6 月～2013年 4 月在本科接受治疗的 32 例 MCL 近端Ⅲ度损伤患者分别行带线锚钉缝合与同种异体跟腱重建，比较两种手术方式的临床效果。
1、 资料与方法
1.1 一般资料
选取因外伤所致 MCL 以 Kennedy 标准为Ⅲ度损伤需要手术治疗的患者共 32 例，所有患者手术时病程均＜1 周，术中均排除前后交叉韧带损伤及 MCL远端断裂。 其中，男性 22 例（22 膝），女性 10 例（10膝）；年龄 24～60 岁，平均 39 岁。将所有患者随机分为A 组 16 例（16 膝），采用带线锚钉缝合法 ；B 组 16 例（16 膝），采用同种异体跟腱重建。 两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 带线锚钉缝合法。 硬膜外麻醉下，取膝关节内侧纵行切口长约 5 cm，钝性分离皮下组织，可见血肿及断裂的韧带，呈马尾状，全层断裂。 探查关节囊，如有关节囊撕裂则予以缝合。 于 MCL 近端起点处拧入带线锚钉 2枚，将韧带损伤处以锚钉缝线加强缝合。
1.2.2 同种异体跟腱重建法。 采用同种异体带骨跟腱作为重建物。 将移植骨块制备成大小 2 cm×2 cm，厚约0.2 cm。 肌腱长约 13 cm。 于股骨远端及胫骨近端 MCL止点处做纵行切口，显露 MCL 止点。 分别以克式针定位，以 2 号不可吸收缝合线于皮下连于两枚克式针，屈伸膝关节，确认两克式针之间的等长性。 于 MCL 胫骨近端止点附着处以骨刀开槽，大小与移植骨块相同。将修整好的跟腱骨中心开孔，以皮质骨螺钉及带齿垫片固定于胫骨开槽处。于股骨定位处以导钻垂直股骨纵轴做直径 10 mm，深 30 mm 骨道。 将肌腱于皮下向近端穿过，平齐隧道口等长编织 30 mm，以牵引线牵入隧道。 膝关节屈膝 30°牵引线于股骨外侧牵引，骨道以可吸收挤压螺钉固定。
1.2.3 术后康复。 术后患者均行下肢可调支具外固定，角度设定为 0°。 两组患者支具制动均为 4 周，期间行踝泵训练、髌骨活动训练、直腿抬高训练。 4 周后支具角度设为 30°，行主被动屈伸练习，术后 6 周支具角度75°，术后 8 周膝关节主动屈伸 90°扶双拐部分负重行走，术后 12 周以支具角度 120°进行负重行走。
1.3 疗效评定标准
所有患者均采用 IKDC 及 Lysholm 评分进行评定，IKDC 评分包括对膝关节运动时的疼痛发生时间，疼痛性质，严重程度，疼痛时最大活动度及疼痛对上楼梯、下楼梯、盘腿、直线跑等评分；Lysholm 评分包括对跛行、疼痛、支撑、绞索、肿胀、爬楼梯、不稳定、下蹲等评分。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以 x±s 表示，采用 t 检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。
2、 结果
所有患者手术过程顺利，术后均 14 d 拆线，切口愈合良好。 所有患者均获得有效随访，术后平均随访12 个月（6～16 个月）。 均获得满意的临床效果。两组术前 Lysholm 标准评分及 IKDC 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后各项评分均明显高于术前 （P＜0.05）。 两组术后 Lysholm 标准评分及IKDC 评分差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1，表 2）。
3、 讨论
MCL 结构比较复杂，起到维持膝关节内侧稳定的重要作用，MCL 遭 受损伤后 ，其对膝关节稳定的限制作用遭到破坏，若未即时治疗将导致远期膝关节的不稳定，可导致韧带对胫骨的限制作用减弱或缺失，可继发膝关节不稳及骨关节炎、股骨内侧髁和胫骨平台软骨的破坏，且随着病程延长而逐渐加重。 对于损伤分度为Ⅰ、Ⅱ度的患者，采用保守治疗通常可达到满意的效果，急性 MCL 的 损伤经早期诊断后 ，手术治疗是保证愈后远期膝关节稳定的最好方法。如能得到及时正确的治疗以及术后系统的康复，绝大部分患者都能恢复到伤前的运动水平。
有学者指出，MCL 损伤是一种暴力所造成的间接伤害，破坏的组织结构发生在不同的水平，导致解剖层次不清，缝合不确定性增加，且内侧关节囊和副韧带易因愈合不良而导致关节不稳，同样存在着明显的不稳定。
本研究中 A 组采用带线锚钉缝合的方式，其优点是锚钉的螺钉部分为钛合金自攻螺丝钉，具有良好的组织兼容性，宽大的螺纹可提供更大的骨接触面积，对骨质疏松的患者也有良好的效果。螺钉所带缝线具有适度的生物降解性和良好的组织相容性，具有较高的强度，适合进行关节内韧带的修复。 锚钉操作过程简单，切口小，断裂的韧带可原位固定，大大降低了MCL 生 物力学的改变程度 ，可最大程度地恢复患者的 MCL 功能，且可降低医疗费用。 B 组采用同种异体跟腱重建技术，重建的 MCL 在韧带愈合及关节囊愈合的早期可保持关节良好的稳定性，并能明显缩短断端间的距离，重建术后由于建立了一个相对接近正常的解剖环境与早期稳定的生物力学环境，使得膝关节的整体愈合质量有了明显的提高，可大幅度改善 MCL自然愈合后下降的生物力学性能。
综上所述，带线锚钉缝合与同种异体跟腱重建治疗 MCL 近端Ⅲ度近期损伤都能取得令人满意的临床效果，两种术式术后 Lysholm 及 IKDC 评分差异无统计学意义。其中，带线锚钉缝合法由于其损伤小、费用低而得到广泛应用；同种异体跟腱重建由于固定效果明显，使膝关节整体更加稳定而得到更多医师的肯定。但本次研究由于随访时间较短，样本量相对较少，因此，我们将继续积累病例，延长随访时间，为观察该治疗方法的临床效果提供更有力的证据。
