亓逢君中医治疗腰痛病的心得

　　摘   要：　腰痛是一种骨伤科常见病, 多因内外因所致, 中医分型有:血瘀型, 伤后气血瘀阻, 脉络不通 (尤以督脉和膀胱经为重) , 肌肤腠理, 营卫气血, 不能贯通其中, 因而腰脊肌筋诸骨失却濡养, 因而患者腰痛剧, 动之不能, 坐卧不安;肝瘀型, 肌肉、筋骨之强弱、盛衰、罹病、损伤都与肝脏密切相关;肾虚型, 肾气亏损, 复感外邪, 或外因所及, 易患腰痛。亓逢君以活血化瘀为总则, 以气为先, 以肝为主, 次壮脾胃, 再补命门, 侧重用药, 综合而治的方法取得了良好效果。

　　关键词：　腰痛病; 活血化瘀; 亓逢君;
 

　　亓逢君主任为山东省五级中医药师承学术经验继承工作指导老师, 从事临床工作50余年, 临床经验丰富, 善治骨伤科疾病, 作为老师的学术经验继承人, 跟师侍诊, 拟总结其从活血化瘀法治疗腰痛病的经验。

　　腰痛是一种骨伤科常见病, 活血化瘀疗法作为内治之法, 越来越多地被应用于临床。《圣济总录》云:“若因伤折, 内动经络, 血行之道, 不得宜通, 瘀结活血润下不散, 而为肿为痛。”《百病辨证论》谓:“血不治则瘀不去。瘀不去则骨不能接也。”《素问·缪刺论》云:“有所坠堕, 恶血留内, 腹中满胀, 不得前后, 先引利药。”《医宗金鉴·内治杂证法》记载:“今之正骨科, 即跌打损伤之症也, 专从血论, 须先辨或有瘀血停积, 宜攻利之, 亡血者, 宜补之。但出血不多, 亦无瘀血者, 以外治之法治之, 更察其所伤上下轻重, 浅深之异, 经络气血多少之殊, 必先逐去瘀血, 和荣止痛, 然后调养气血, 自无不效。”《医宗金鉴·瘀血作痛》又谓:“伤损之证肿痛者, 乃瘀血凝结作痛也, 若胀而重坠, 色或青黑, 甚则发热作渴汗出者, 乃经络壅滞, 阴血受伤也。”

　　近代张锡纯《医学衷中参西录》云:“治腰痛者恒多用补肝之品, 复之, 此证由于肝肾虚者甚少, 由于气血瘀者颇多, 若因努力任重而腰疼者尤多瘀证。”郭子光《中国康复学》论及:“如瘀血腰痛, 其痛如刺, 痛有定处, 俯仰转侧困难。”盖然上述, 凡腰痛者多瘀, 瘀而不活, 专以活血化瘀之法治之。

　　1、 腰痛的因素

　　一般认为, 腰痛多因内外因所致, 如中医典籍《素闻·刺腰痛篇》记载:“足太阳脉令人腰痛, 引项脊尻背如重状, 少阳令人腰痛, 如针刺其皮中, 循循然不可以俯仰, 不可以顾。”“又令人腰痛, 不可以俯仰, 仰则尤甚, 得之举重伤腰衡络绝, 恶血归之。”《灵枢·经脉篇》又指出:“是动则痛, 脊痛, 腰似折, 髀不可曲, 腘如结, 踹如裂。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“伤损腰痛, 脊痛之症, 或因坠堕, 或因打扑, 瘀血留于太阳经中所致。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》云:“肾主腰脚, 肾气不足, 受风邪之所也, 劳伤则肾虚, 虚则受于风冷, 风冷与真气交受, 故腰脚痛。”《正体类要》谓:“肢体损于外, 则气血伤于内, 营卫有所不贯, 脏腑由之不和。”所以说, 腰痛之症, 不论何因所致, 不论血瘀腰痛, 气滞腰痛、气虚腰痛, 或闪腰、岔气, 均为气结不行、血流不畅、血停不散之故, 或败血流滞于筋脉之外, 滞而不通, 不通则痛, 更致虚损, 加重气血赢乏, 肌筋不得舒展, 骨节不利, 动则疼痛难忍。

　　2、 腰痛的治则

　　以活血化瘀为总则, 以气为先, 以肝为主, 次壮脾胃, 再补命门, 侧重用药, 综合而治。 (1) 活血化瘀根据《内经》“血实宜决之”, 这在各型腰痛的治则中是总则, 紧紧围绕“决之”用药治之, 才能畅通血脉, 消散瘀滞, 滞去血活, 通而不痛, 因而拟方重用活血化瘀药以为治疗之总则。 (2) 以气为先, 血化于液, 液化于气, 盖气为血帅, 气行则血行。《灵枢》指出:“夫血之与气, 异名同类焉。”因而在活血化瘀的同时, 以补气为先, 侧重应用扶正行气药。 (3) 以肝为主:肝藏血, 肝主筋, 喜疏布条达, 治可侧重应用疏肝理气、养血活血及舒筋通络之品, 以强腰壮骨。 (4) 健壮脾胃:脾胃为后天之本, 主纳化水谷, 生气血、内灌五脏六腑, 外养皮肤肌肉。凡治腰痛, 是素体脾胃气虚, 不能运散瘀血, 则可重用健脾和胃、助消导、化积之品。 (5) 滋补命门:肾主骨、主髓, 为先天之本, 五脏六腑之根, 凡腰痛者, 肾必虚, 肾虚根本不固, 肾精不足, 骨髓空虚, 治宜侧重应用补肾壮阳, 温经通督之品。

　　3、 腰痛的分型

　　3.1、 血瘀型

　　该型多由外因所致, 损伤腰脊, 使经络阻塞, 气血瘀积, 致腰痛难忍。《金匮翼》云:“瘀血腰痛者, 扭伤及强力举重得之, 盖腰者一身之要, 屈伸俯仰, 无不由之, 若一有损伤, 则血脉凝涩, 经络臃滞, 今人卒痛不能转侧, 其脉涩, 日轻夜重是也。”这就是说, 伤后气血瘀阻, 脉络不通 (尤以督脉和膀胱经为重) , 肌肤腠理, 营卫气血, 不能贯通其中, 因而腰脊肌筋诸骨失却濡养, 因而患者腰痛剧, 动之不能, 坐卧不安。

　　3.2、 肝瘀型

　　不论内外因所致的腰痛, 不论何经, 皆以肝为主。因肝藏血, 肝属木, 瘀血归肝, 肝火即炽, 肝血必伤, 肝血伤, 气必滞。张锡纯《医学衷中参西录》云:“又谓肝主筋, 肾主骨, 腰痛为筋骨之病, 是以肝肾为主。”《素问》谓:“肝主筋, 脾主肉, 肾主骨。”又曰:“肾主骨髓之气。”这就是说肌肉、筋骨之强弱、盛衰、罹病、损伤均与肝脏密切相关。

　　3.3、 肾虚型

　　《备急千金要方》云:“肾气虚弱, 冷卧湿地, 腰背拘倦, 筋背挛痛, 或当风取凉, 风邪流入脚膝, 为偏枯冷痹, 缓弱疼痛, 或腰痛牵引, 脚膝重行步艰辛。”《丹溪心法》谓:“由肾虚而起于内, 盖央志伤肾, 皆致腰痛。”《医学启源》云:“肾病虚则阴邪人肾, 骨痿腰痛, 上行背脊痛。”《内经》谓:“腰者, 肾之外府, 转摇不能, 府将惫矣。”综上所述, 肾气亏损, 复感外邪, 或外因所及, 易患腰痛。

　　4、 腰痛的治疗

　　4.1、 常用药

　　活血扶正:丹参、当归、黄芪、鸡血藤;活血行瘀:红花、桃仁、益母草、苏木;活血行气:川芎、郁金、乳香、没药;活血通络:地龙、海风藤、续断、金蝎;活血化瘀:丹皮、赤芍、葛根;活血止血:三七、血竭;活血消症:三棱、莪术、水蛭;活血消积:鸡内金、枳实;活血补肾:菟丝子、肉苁蓉;活血润下:火麻仁、郁李仁。

　　4.2、 侧重用药

　　活血化瘀的药物除共同具有自行疏通脉络、消散瘀结外, 由于各药的性味、归经不同, 因此在功能上各有侧重。又因这些药物的功效大多并非单一, 从而决定了活血化瘀药物的作用同中有异, 临床上必须针对病情有所选择, 而且要侧重应用。如丹参养血又活血祛瘀, 黄芪益气又助血行而消滞, 活血时尤当重用;红花、桃仁、益母草等活血祛瘀专一、气血两虚瘀滞时, 当重用以活血行瘀;川芎、郁金等活血兼以行气, 又能养活筋脉, 故当活血行气时重用;地龙、全蝎等善于养血疏通经络, 久病入络者当重用, 以活血通络;丹皮、葛根等性味活血又祛瘀, 凡脉络瘀阻症重者务必重用;三七、血竭具有活血和止血的双重作用, 当遇有瘀滞而血不循经或出血后败血留于体内者, 可以重用;鸡内金、枳实消食化气、健脾和胃, 壮脾胃时尤当重用;菟丝子、肉苁蓉善补肾益气, 特别对肾虚型腰痛可放胆重用;三棱、莪术、水蛭类化瘀善消症积, 对瘀血积聚者重用才能化瘀消积;火麻仁、郁李仁擅润燥滑肠、通利谷道, 凡有燥结者必重用才能通利下焦, 以排除瘀滞之气。

　　5、 典型病例

　　5.1、 血瘀型

　　石某, 女, 36岁, 工人。以腰扭伤后, 腰痛伴左腿痛1周为主诉。2016年11月, 在一次搬货时, 因用力过猛扭伤腰部, 当时感到腰部咔嚓一响, 当即腰痛剧烈, 且向左下肢放射痛, 腰部活动受限, 即到某医院门诊, 诊为:“急性腰扭伤”。给予推拿按摩, 贴止痛膏, 内服中成药等治疗, 症状无缓解, 腰痛呈进行性加剧, 纳寐均差, 即来我院就诊。体格检查示发育良好, 体格健壮, 精神疲倦, 语言低沉, 面容痛苦, 强迫体位, 步行障碍, 步履艰辛, 腰部活动受限, 左右侧弯;前屈10°, 后伸5°, 脊柱右侧弯, 腰部前凸消失, L5棘突向右偏离中心轴线, L5/S1椎间左侧压痛明显, 并向左髂、左下肢放射;左直腿抬高试验 (+) 、加强试验 (+) , 拉塞格氏征 (+) , 左拇趾背伸试验 (+) , 左脚跟、脚外侧、中趾、小趾麻木。X线片示脊柱右侧弯, 生理曲度变直, L5/S1间隙变窄, 正位片见左右两侧不等宽。脉沉涩有力, 舌苔黄厚, 质暗, 舌下络脉中度瘀阻;左眼外眦角球结膜有瘀血斑。遂诊断为L5/S1椎间盘突出 (血瘀型) 。患者素体健, 突然扭伤, 气血骤然凝集, 痛有定处, 脉沉涩, 实证明显。《医学心语》云:“若因闪扭挫伤跌扑, 瘀邪于内, 转则若刀锥之刺……脉涩或芤, 瘀血也……走注刺痛, 急骤急散, 脉弦急者, 气滞也。”气血凝滞、阻塞督脉, 滞其经络, 故腰痛剧烈。治则活血化瘀、通经活络、理气止痛, 宜用活血化瘀汤侧重加味, 处方丹参100g、红花30g、川芎30g、全当归30g、益母草15g、三棱30g、莪术30g、乳香20g、没药20g、羌活30g、元胡30g, 文火煎, 按主时经时辰服药, 3日服完上剂, 另同时冲服云南白药2g, 每日2次。二诊时, 仅有腰部酸痛, 生活自理, 左直腿抬高试验90°, 守前方续进2剂, 配合理疗, 1个月后正式上班, 1个月后再次随访, 一切正常。

　　5.2、 肝瘀型

　　胡某, 女, 60岁, 农民。以腰背痛, 伴双下肢麻木, 加重2个月为主诉。2016年入冬后, 腰背疼痛, 下肢麻木逐渐加重, 坐立不成, 腿屈伸不能, 腰痛似带紧束腰间, 曾多次去某县院就诊, 均按坐骨神经痛内外施治, 均未见效。近月来纳寐均差, 大便燥结, 小便失控, 即赴我院就诊。检査被动体位, 精神倦怠, 体弱, 营养一般, 久病面容, 坐立不能, 整个脊背痛, 腰痛拒按, 痛向下肢放射, 双膝腱反射亢进;肌力2级, 肌张力低;直腿抬高试验 (+) 、加强试验 (+) , 屈颈试验 (+) 。腰椎X线正侧位片、骨盆X线片除有椎缘呈唇样增生外, 均未见其它改变。脉紧弦, 苔黄燥夹黑, 质暗, 舌下络脉重瘀阻;双内眦角膜有片状瘀斑;指 (趾) 甲皱灰暗无华, 四肢远端、背腰部肌肤甲错典型。患者肢体疼痛麻木, 痉挛均紧, 腰痛似折, 乃属太阳经、足厥阴经证候;舌苔黄燥、质暗, 其它瘀症明显, 以上症候乃肝气郁结, 下窜而滞于胸胁腰背经筋致脊背疼痛, 下肢麻木不仁。治则去瘀活血、疏肝理气、通经活络、滋阴补肾, 侧重加减, 处方丹参100g、红花30g、当归30g、川芎30g、黄芪150g、郁金30g、广木香20g、鸡血藤100g、益母草150g、栀子20g、元胡30g、五灵脂20g、苏木100g、沙苑子100g、葛根150g、乳香30g、没药30g、三棱25g、莪术25g、羌活50g、菟丝子200g、仙灵脾50g、仙茅15g、火麻仁30g、郁李仁30g;文火煎, 按主时经时辰4~5天服完, 另冲服生鸡内金面2g, 每日2次。一剂尽, 脊背痛、下肢麻木减半, 小便能控, 可坐木椅3小时以上, 靠扶助能支拐行走;上方另作侧重加减, 二剂尽, 症去绝大半, 出院回家。

　　6、 小结

　　腰痛病作为骨科的一种常见病, 用活血化瘀疗法作为内治之法, 以气为先, 以肝为主, 次壮脾胃, 再补命门, 侧重用药, 综合而治, 均能起到活血扶正、活血行瘀、活血行气、活血通络、活血止血、活血消症、活血消积、活血补肾、活血润下的作用, 同时针对病情有所选择, 侧重应用, 效果显着。跟随老师诊治、随访大量病例, 确实值得临床推广。