进入新世纪以来，医学教育而临许多新挑战，在本科实习方而体现得尤为突出。一方而，就业和考研的压力，使学生在临床实习阶段的精力投入减少;另一方而，用人单位对毕业生的临床能力要求越来越高。新形势下，需要改革教学模式来提高实习教学的效率，对此，我们进行了初步尝试，提出了“标准化”和“个体化”教学相结介的新教学模式。
1 对象与方法
1.1 研究对象
在中南大学湘雅三医院泌尿外科实习的2006级和2007级临床医学5年制学生，共75名。2006级35名学生采用传统的带教实习模式(对照组):将学生分配给固定的住院医师带教，在住院医师的指导下，参与病房的日常工作，管理病人，书写病历，参加手术。
2007级40名学生采用新教学模式(研究组):采用标准化教学和个体化教学相结介的模式，在保证教学质量的同时，充分尊重学生的兴趣，发扬其主观能动性。
1.2 标准化教学
标准化的实习目标:<1)按教学大纲和“国际医学教育最低要求”设定实习的最低目标;<2)学生必须熟悉泌尿外科常见疾病的问诊、诊断、鉴别诊断和初步处理，掌握泌尿外科的基本操作。
标准化的教学方法:<1)标准化管理:执行严格的考勤制度，实习医师全程参与患者的管理和治疗;<2)标准化教学查房:制定统一的教学查房模式，实习医师汇报病史，提出诊断、鉴别诊断和初步处理方案，回答上级医师的提问，上级医师针对病例进行教学;<3)标准化病例讨论:收集典型病例，采用小组讨论的方式进行教学;<4)多媒体教学:建立多媒体数据库，利用典型症状图片、影像学资料、检查和手术录像等进行教学;<5)对带教医师进行教学方法的统一培训。
标准化的教学内容:制定实习教学的标准内容，包括:<1)下列疾病患者的管理:泌尿系结石、前列腺增生、前列腺癌、膀肌癌、’肾癌、’肾上腺疾病、隐翠、尿道下裂、泌尿系结核、’肾损伤和尿道损伤;<2)泌尿系统常用影像学阅片、导尿、膀胧造疹等基本技能和操作;<3)尿道膀胧镜、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜等微创技术的原理、适应证和禁忌症;C4)每周在膀肌镜检查室学习半天;C5}每周跟随上级医师值一次夜班，学习泌尿外科急症处理。
实习考核的标准化:标准化的出科考核分为笔试和而试两部分，均为百分制，笔试试题来源于科室的题库，而试内容为病例分析和临床操作。
1.3 个体化教学
个体化的实习选择:泌尿外科分为五个亚专业组，学生可自山选择5个专业组中的3组进行轮转实习，每组均设有专门的住院医师进行带教;学生可根据个人兴趣，每周跟随上级医师出两次门诊。
个体化的以问题为基础学习(problem-based learningPBL ):鼓励实习生提出问题，自山组介进行讨论，每周举行2次。个体化的读书报告:实习生自主选题，带教老师指导查阅文献，每周举行一次读书报告会。
1.4 教学效果的评估
调查问卷:山学生匿名填写，以了解学生对实习的自我评价，具体如表1所示。
实习出科考试:通过比较两组学生的实习考核成绩来评估两种教学模式的效果。
1.5 统计学方法
利用SPSS13.0软件分析数据，采用独立样本t检验，以P<0.05为有明显差异。
2. 结果
2.1 调查问卷
发出问卷75份，收回有效问卷75份，各问题得分及总分情况如表2所示。
2.2 实习出科考试
对照组和研究组的出科成绩如表3所示
3 讨论
临床实习是医学生结束理论学习，走上正式岗位之前的临床实践阶段，是完成从学生到临床工作者的身份转换的关键时期。成功的实习教学，可进一步巩固学生的基础知识，培养学生的临床思维能力和实践能力，为成为一名介格的临床医生打好坚实的基础。进入新世纪以来，临床实习教学而临许多新的挑战，如:实习小再与就业自接挂钩，就业的压力与日俱增，考研学生的比例小断增高，部分学生为了备考，挪占宝贵的实习时间。医患关系日趋紧张，部分学生对临床工作产生畏惧心理，害怕与患者接触;在传统的实习带教模式下，学生在短暂的数周内无法全而、系统、深入地掌握各专科重点病种和临床操作;本科生相对容易就业的基层医院，无法提供系统的毕业后培训，希望学生就业时即掌握扎实的临床技能等等。这些挑战要求我们对本科生实习教学模式进行有效的改革。
传统的实习教学将实习生分配给固定的住院医师，是类似于师徒关系的“一带一”式教学。泌尿外科已经实现了“专病专治”的专业分组，学生固定跟随一位老师，接触的病种和临床操作将非常有限;学生来源于数家医学院校，接受的基础教育水平小一，加之不同的带教老师的教学方法和带教风格各小相同，导致每个实习生接受的培训有较大的随机}h}小利于控制教学质量。因此，我们认为实习教学必须实现“标准化”。我们结介本科教学大纲、国际医学教育最低要求和泌尿外科实际情况，确定了标准化的教学目标，使每一位实习生都能接受泌尿外科最基本的训练。同时，成立了本科生实习教学委员会，根据教材和诊治指南，制定了标准的教学内容，使每一位学生都能接受相同内容、同等质量的教学;对带教老师进行培训，结介国内外先进经验，对rBL,病例讨论、教学查房等常用教学方法制定了统一的流程和方案阵;组织统一标准的出科考试，对实习效果进行评估。通过以上措施，使学生结束实习时，可以牢固掌握泌尿外科基本知识和基本操作，对常见病种进行初步的诊断和处理，并对学科新进展有一定的了解。
考虑到学生的基础知识、学习能力、兴趣爱好等方而的差异，我们在强调“标准化”的同时，注意因材施教，进行“个体化教学”，激发实习生的兴趣，调动他们的积极性，维持他们的学习动力，使学生完成基本的实习目标后，可以充分发挥主观能动性，进一步锻炼自学能力，扩展知识而。比如，我们鼓励学生自山组介，在教师的指导下，针对有兴趣的问题进行小组PBL讨论;每周举行实习生读书报告会，山学生自主选题、查阅文献并做汇报，接受循证医学的初步训练;根据个人兴趣跟随上级医师出门诊，增加与患者的接触，锻炼临床能力的同时，强化医患沟通能力的训练。
除了宏观形势带来的挑战以外，医学学科的发展，也对实习教学提出了新的要求，在泌尿外科教学中尤为如此。近20年，输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜、机器人技术在泌尿外科得到了突飞猛进的发展，并迅速地向基层医院普及，“微创化”已成为泌尿外科的发展方向。在短短的3-4周实习时间内，如何进行腔、内镜技术教学，是“微创化医疗时代”的新命题，我们对此也进行了新模式下的初步尝试。所有的学生均需接受标准化的微创训练:从门诊的尿道膀肌镜检查入手，使学生初步体会腔镜下的空间位置感，训练眼手介作的协调性;然后通过手术观摩、学习经典的手术录像等手段，使学生对内镜下的解剖和常用技术有进一步的了解。对于有兴趣的学生，我们进行个体化的强化教学:利用模拟器进行内镜下移豆、打结、剥葡萄等基本训练，鼓励学生参加微创手术。经过我们的培训，部分优秀学生甚至可担任腹腔镜下肾根治性切除术的一助。
调查问卷的结果表明，接受新教学模式的实习生，对教学的总体满意度明显高于接受传统模式的学生，研究组的学生在自学能力、临床能力、学习兴趣方而有更高的自我评价。
研究组的出科笔试和而试成绩均高于对照组，证明了新教学模式的优势。因此，我们认为，“标准化”和“个体化”相结介的教学模式，可提高学生的实习效率，符介新形势下实习教学的要求。
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