3 讨论
3.1 胎盘植入的高危因素及发生部位
胎盘植入（placentalaccrete, PA）是指胎盘为获取血供发生异常侵袭，胎盘绒毛组织直接穿透底蜕膜到达或侵入子宫肌层，甚至突破浆膜层，它好发于底蜕膜存在原发或继发性缺陷的部位。
前置胎盘、剖宫产史、不良孕产史是胎盘植入发生的高危因素。据统计无前置胎盘的孕妇胎盘植入的发生率仅为0.004%,而有前置胎盘的孕妇胎盘植入发生率则为9%,另外有2次及以上剖宫产史的孕妇，相对于无剖宫产史者其发生率升为30%~50%,其他因素还包括高龄孕妇、子宫畸形、蜕膜发育不良等[2-4],本组9例有前置胎盘，6例有剖宫产史，8例不良孕产史，与文献报道结果符合。
3.2 胎盘植入的诊断
病理学检查为该病诊断的金标准，但在临床实践中，清宫过程中若胎盘组织碎裂或产后出血能及时控制，残余的胎盘有可能留在子宫内，这些情况常难以做病理检查，故PA诊断不能完全依赖病理[5-6],影像学检查明确有无胎盘植入就显得尤为重要，本组病例的MRI表现基本反映出了胎盘植入的病理特征及分型，其能够清楚显示子宫各层解剖结构并判断病变是否累及肌层，为鉴别诊断胎盘粘连及胎盘植入提供依据，较CT表现更有特异性。俞梅等[7]提出的胎盘植入诊断标准具有临床实用性，首先在第二产程后胎盘未排出，徒手剥离发现胎盘与子宫壁粘连成一体，是诊断胎盘植入的重要依据。其次，MRI显示宫腔内有胎盘组织残留，且与肌层分界不清也是一项客观的影像学依据，再者经过服药、刮宫和子宫动脉栓塞等治疗促使存活的绒毛组织坏死、排除，且宫内物经病理证实为胎盘组织，这又进一步验证胎盘植入的诊断。
超声实时经济，是目前诊断胎盘植入的最常用检查方法，但操作者的技术水平、胎盘的位置、视野范围等均可能影响检查结果，且对胎盘滞留与胎盘粘连鉴别困难，CT有X线辐射损伤，且平扫软组织分辨率不够高，无法清晰地显示子宫解剖结构及其病变范围，仅增强扫描有利于病变的显示，而碘对比剂又有较大的毒副作用，故临床应用受到限制，相比之下，MRI则有明显优势，首先其无辐射损伤，软组织分辨率高并能多角度多方位成像，平扫即能清楚地显示植入胎盘位置、侵犯范围及其周边器官情况，并能判断出血为新鲜或陈旧性。其次能够根据MRI表现对PA进行分型，从而评估病情轻重，Maldjian等[8]提出可分4型：Type0:子宫肌层形态、厚度正常；Type1:胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入；Type2:胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合；Type3:胎盘穿透肌层，侵入毗邻器官、结构。尽管aldjian对PA的MRI分型法尚待完善，但其临床价值越来越受到产科医师的关注，对临床治疗方法的选择具有较强的指导作用。
3.3 影像表现与病理分析
MRI诊断胎盘植入的关键是清晰显示胎盘边缘、明确胎盘与子宫肌层的关系，以此辨别侵入的程度及范围。常规采用T2WI压脂轴位、矢状位及冠状位多方位显示植入的胎盘情况，对于子宫前或后壁的病变以矢状位更佳，而对于子宫侧壁及底部的病变显示冠状位则优于其他方位。同时结合T1WI压脂，对出血及宫腔内积血或血肿的诊断更有特异性。本组不同程度胎盘植入的MRI表现共同点为：子宫体积不规则增大，胎盘的形态及植入部位子宫壁的改变等，由于胎盘植入子宫肌层局限性变薄或中断，低信号的结合带模糊或消失，且植入部位子宫轮廓可呈局限性外突，这是植入的胎盘产生占位效应并导致子宫复旧不良所致，使子宫不能良好地收缩止血，这也是PA导致产后出血的病理基础之一。同时胎盘绒毛组织深入子宫肌层，与之密切相连且血供丰富，故在MRI上病变区域可见多条明显增粗的极低信号流空血管影，有时会伴有宫颈部血肿。Blaicher 等[9]研究表明正常胎盘23周后信号开始不均匀，胎盘内出现“花瓣”状、“楔”形、“棉花团”状不均匀信号，代表不同程度的小叶结构形成，且随着孕龄增加，胎盘成熟并逐渐老化，栓塞及钙化会出现越来越明显，因此产后胎盘表现与孕龄和胎盘成熟程度有关，中晚孕的植入胎盘更易表现为T2WI不均匀高信号或团块状混杂信号的特点，根据产褥时间的不同、胎盘不同程度坏死，通常会沿着小叶间隔呈“裂隙”状改变，使“花瓣”状的小叶表现得更明显。另外，CT或MRI动态增强扫描对子宫肌层与胎盘的区分有重要意义，增强时植入的胎盘病灶强化程度高于子宫肌层，呈“花瓣样”或“花环样”强化，该部分即为血供丰富的胎盘小叶结构。胎盘从周边开始呈多个局灶性增强，且宫腔内病灶及邻近子宫肌层增强明显早于正常子宫肌层，界限变清晰，这样可以较好地明确植入的深度及范围，其强化特点可能与胎盘绒毛间隙的微血管动力学改变有关，植入胎盘接受螺旋动脉的上级动脉的高脉压血流，从而使胎盘病灶及邻近子宫肌层增强达峰时间早且持续时间长于接受弓状动脉的正常子宫肌层，宫腔内始终未增强的病灶经刮宫术和病理证实为坏死的胎盘组织和凝血块。
3.4 鉴别诊断
胎盘植入有特殊临床病史，一般无需鉴别。但当胎盘植入合并其他妇科疾病或者转诊患者病史不明确时，则需要考虑与滋养细胞疾病和胎盘滞留相鉴别。（1）滋养细胞疾病：病灶多侵犯子宫内膜、结合带或子宫肌层，多呈虫蚀样或不规则破坏，边界不清楚，且动态监测人体绒毛膜促性腺激素（β-HCG）呈持续高状态；（2）胎盘滞留：胎盘已剥离缺乏血供，增强扫描无强化而与子宫内膜分界清晰，而植入胎盘显着强化，可清晰地显示胎盘形态，避免产褥期的宫腔潴留液变化对胎盘粘连面评价的影响[10-13].
总之，MRI为无损伤性检查，且软组织分辨率较CT更高，不仅能准确地判断胎盘植入的严重程度，还能判断新鲜或陈旧性出血，为临床治疗方案的选择及疗效评估提高可靠的依据。
参考文献 [References]
[1] Zheng LX. The selection of aetiological agent and therapeutic methodin 21 cases of placenta accreta. Chinese journal of practical gynecologyand obstertrics, 2003, 19（4）： 239.郑丽璇。 植入性胎盘21例发病因素和治疗方式的选择。 中国实用妇科与产科杂志， 2003, 19（4）： 239.
[2] Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. A ccuracy of ultrasonographyand magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta.Obstet Gynecol, 2006, 108（3Pt 1）： 573-581.
