人工流产术是指妊娠 14 周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠的手术。人工流产术手术过程中的疼痛可给患者带来生理上的巨大痛苦和心理上的恐惧。静脉全麻下人工流产术，即无痛人工流产术，可减轻患者的痛苦，消除恐惧心理，效果确实，并能有效降低人工流产综合征的发生率［1］，逐渐成为终止早期妊娠的首选方法并在临床上逐步推广应用，但传统的机械扩张宫颈的方法存在宫颈损伤、子宫穿孔等并发症。米索前列醇是一种 E1类人工合成的前列腺素，具有软化扩张宫颈、收缩子宫的作用，在引产及产后出血中的应用收到较好的效果［2］。然而，对于米索前列醇用于早期无痛人工流产的剂量，各研究报道不一。因此，本研究通过观察不同剂量米索前列醇在无痛人工流产中的应用效果，探讨米索前列醇用于无痛人工流产术的最佳使用剂量，为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1． 1 一般资料:选择 2010 年 3 月至 2012 年 10 月拟在我院行人工流产术的 240 例早孕妇女，年龄 18 －34岁，均为初次妊娠，既往月经周期正常，停经≤10 周，均经尿 β － HCG 测定及超声检查确诊为宫内妊娠。
排除阴道炎、全身情况不良不能耐受手术者、严重肝肾功能不全、术前2 次体温在 37． 5℃以上、多发性子宫肌瘤、剖宫产术后半年内、哺乳期妊娠、阴道流血、对受试药物过敏及其他服药和手术禁忌证者。240 例患者按照随机数字法分为低剂量组、中剂量组、高剂量组和对照组，每组60 例患者。全部患者术前均知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1． 2 方法:全部患者均于人工流产术前禁食 4 － 6h，低剂量组、中剂量组、高剂量组患者术前 2h 分别放置200μg、400μg、600μg 米索前列醇( 北京紫竹药业公司国药准字 H20000668 43120804 200μg/片)于阴道后穹窿，对照组患者术前阴道后穹窿不放置米索前列醇。
全部患者术前常规心电监护呼吸、血压、脉搏及血氧分压，建立静脉通道，静脉滴注芬太尼1μg/kg，2min 后静脉滴注丙泊酚 1． 5mg/kg。待患者意识消失后实施人工流产术。
1． 3 观察指标:观察四组患者:
①宫颈软化程度:宫颈充分软化:6． 5 号扩张器无阻力通过宫颈内口;宫颈部分软化:5． 5 号扩张器无阻力通过宫颈内口;宫颈软化不佳:需用小于 5 号扩张器逐号扩宫。以充分软化和部分软化计算总有效率。②术中疼痛程度:采用 Vas评分:0 分，无痛;1 － 2 分，轻度疼痛;3 － 4 分，不适;5－ 6 分，痛苦;7 － 8 分，恐惧;9 － 10 分，剧痛。③手术时间:从扩张宫颈口开始，到完成子宫内操作为止。④术中出血量:负压吸引瓶中的血液量减去妊娠组织。
⑤不良反应:头晕、胸闷、恶心呕吐、腹痛等为药物不良反应，术中患者出现面色苍白、出汗、心率减慢、呼吸急促、血压下降等诊断为人工流产综合征。
1． 4 统计学分析:所有数据采用 SPSS12． 0 统计学软件进行分析，计量资料数据以均数 ± 标准差(x珋 ± s)表示，经正态性检验后，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD － t 检验，计数资料比较采用 X2检验，P ＜0． 05 表示差异有统计学意义。
2 结 果
2． 1 四组患者基础资料比较:四组患者年龄、停经天数及宫腔深度比较，差异均无统计学意义(P ＞0． 05)，四组患者具有可比性。四组患者基础资料比较见表1。【表1】
2． 2 四组患者宫颈软化程度比较:低剂量组、中剂量组及高剂量组宫颈充分软化率均较对照组高，宫颈软化的总有效率也均高于对照组，组间比较，差异均有统计学意义(P ＜0． 05)。中剂量组及高剂量组宫颈充分软化率显着高于低剂量组，宫颈软化的总有效率亦显着高于低剂量组，差异均有统计学意义(P ＜ 0． 05)。
四组患者宫颈软化程度比较见表 2。【表2】
2． 3 四组患者手术情况及疼痛程度比较:低剂量组、中剂量组及高剂量组手术时间均较对照组短，术中出血量较对照组少，疼痛程度较对照组轻，组间比较，差异均有统计学意义(P ＜0． 05)。中剂量组与高剂量组较低剂量组手术时间更短，术中出血量更少，疼痛程度更轻，差异均有统计学意义(P ＜ 0． 05)。四组患者手术效果比较见表 3。
2． 4 四组患者不良反应情况比较:低剂量组 2 例(3．3%)患者轻度恶心;中剂量组 3 例(5%)发生药物不良反应，其中 2 例轻度恶心，1 例腹痛;高剂量组 5 例(8． 3%)发生药物不良反应，其中 4 例轻度恶心，1 例腹痛。均自行缓解。三组药物不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P ＞0． 05)。【表3】
低剂量组、中剂量组、高剂量组及对照组分别有 7例(11． 7%)、2 例(3． 3%)、3 例(5%) 和 13 例(21．7%)发生人工流产综合征，低剂量组、中剂量组、高剂量组人工流产综合征发生率均显着低于对照组，差异有统计学意义(P ＜ 0． 05)，其中以中剂量组人工流产综合征发生率最低(P ＜0． 05)。
3 讨 论
人工流产术中，如强行扩张宫颈口，可损伤宫颈，导致宫颈炎症及人工流产综合征，严重者可引起宫颈功能不全。因此，术前有效软化、扩张宫颈能减少术中操作损伤，对于顺利完成手术尤为重要。
米索前列醇作为前列腺素 E1的衍生物，能够促宫颈成熟，其作用机制为:前列腺素 E1激活胶原溶解酶，使胶原纤维溶解、破裂、分离，胶原纤维作用于基质，导致宫颈软化、缩短、部分扩张成熟。Honkanen 等研究发现，对早孕期(≤63)妇女给予米索前列醇后，24h内体内 hCG 和孕酮水平分别下降了(70． 5 ±8． 8)% 和(61． 3 ±16． 3)%，提示米索前列醇既能促进胶原纤维降解，软化和扩张宫颈，又能引起子宫平滑肌收缩，研究表明，人工流产术前适当应用米索前列醇，能够不同程度地扩张宫颈，降低手术操作难度，并减少术中并发症的发生。
本研究结果显示，低剂量组、中剂量组及高剂量组宫颈充分软化率及宫颈软化总有效率均较对照组高(P ＜ 0． 05)，但中剂量组及高剂量组宫颈充分软化率及宫颈软化总有效率均较低剂量组高(P ＜ 0． 05);低剂量组、中剂量组及高剂量组手术时间均较对照组短，术中出血量较对照组少，疼痛程度较对照组轻(P ＜0．05)，而中剂量组与高剂量组较低剂量组手术时间更短，术中出血量更少，疼痛程度更轻(P ＜0． 05)。提示在人工流产术前阴道后穹窿放置米索前列醇能够有效软化宫颈，简化手术过程，缩短手术时间，减少出血及患者的术中疼痛，以 400μg、600μg 剂量效果更好。
人工流产综合征是由于在人工流产术操作过程中，扩宫、吸宫、钳刮等操作刺激了宫颈，使迷走神经兴奋，释放大量的乙酰胆碱，引起患者心率减慢、呼吸急促、血压下降等临床表现。术前给予米索前列醇可阻断宫颈口的神经末梢反应，降低迷走神经的兴奋性，进而减少人工流产综合征的发生率。而术前采用阴道后穹窿放置米索前列醇，较口服给药能明显减轻患者的胃肠道反应，减少恶心、呕吐等症状的发生;此外，由于阴道壁富含静脉丛，便于米索前列醇的快速吸收，使宫颈在较短时间内即可得到扩张和软化。本研究中，3 个剂量组发生的药物不良反应均较轻，患者可自行缓解，均未发生严重的药物不良反应，且 3 组间药物不良反应发生率无显着差异(P ＞ 0． 05)。但低剂量组(11． 7%)、中剂量组(3． 3%)、高剂量组(5%)人工流产综合征发生率均显着低于对照组(21． 7%)，以中剂量组人工流产综合征发生率最低(P ＜ 0． 05)，说明人工流产术前阴道后穹窿放置米索前列醇无明显不良反应，但可显着降低术中人工流产综合征的发生率，以400μg 剂量不良反应最少。
参考文献:
［1］ 黄玲，余德锋． 无痛人工流产术中舒适与人性化护理的效果评价［J］． 中国实用护理杂志，2011，27(28):32 －33．
［2］ Wing DA，Miller H，Parker L，et al． Misoprostol vaginalinsert for successful labor induction: a randomized con-trolled trial［J］． Obstet Gynecol，2011，117(3):533 －541．
［3］ Honkanen H，Rnta S，Ylikorkala O，et al． The kinetics ofserum hCG and progesterone in response to oral and vaginaladministration of misoprostold during medical termination ofearly pregnancy［J］． Hum Rprod，2002，17(9):2315 －2319．
［4］ Mittal S，Sehgal RAggarwal S，et al． Cervical primingwith misoprostol before manual vacuum aspiration versus e-lectric vacuum aspiration for first － trimester surgical abor-tion［J］． Int Gynaecol Obstet，2011，112(1):34 － 39．
［5］ 汤金岚． 米索前列醇不同给药途径用于人工流产 160 例临床观察［J］． 南通大学学报，2011，31(3):204 －205．
