摘要：医患关系演变顺应社会思潮的发展。医患关系的思考缺乏现实理性，当中曾被避而不谈或其现实困境问题有必要得到正视。应当区分医疗纠纷与医疗事故的概念，秉持医患关系属民事法律关系性质，回归“服务行业”基准医疗模式。证据方面应当重视病历资料、视听资料的革新和鉴定结论的规范化。行业管理应当去除泛行政化管理倾向，医院管理必须格外重视病案管理、工作场所暴力、职业倦怠的干预。
关键词：医患关系;医患纠纷;管理;
人们总是习惯于怀念过往，回溯上世纪八九十年代医患关系之和谐云云；奈何历史的车轮滚滚向前，彼时的所谓已然湮灭。在我们看来，医患关系的演变是谓“家长式”权威医疗模式与基于民众维权意识增长社会思潮的“共同参与”模式的态势更迭。有关医患关系的现状描述，其共识性极强，可简要概括为行业信任缺失、医疗纠纷激增、私力救济泛滥、暴力事件丛生；若为前瞻性故，则“预后”不明是当下研判。相反，对于其成因，学者们却见仁见智，诸如宏观社会环境、民众思想观念、医改失败、医院市场化运作、行业道德水准滑坡、医疗行为扭曲、医疗资源分配不均、医患沟通或服务水平低下、职业压力和工作场所暴力、现有法律框架的制度性失灵、地方政府的作为失当……。然抗辩双方各类“发声”毕竟不等同于“心声”，虽各方所谓“正义”诉求的口号趋同，但更多的是“本我”层面的索求抑或“超我”层面的推演，缺乏“自我”层面的现实理性。如约翰.罗尔斯《正义论》中有关“正义”的表述，正义区分理想与非理想成分，前者是乌托邦式冷冰冰的伦理学思考，后者则直面现实，试图解决和替代现行功利主义及相关社会结构，力求解决不正义问题。于此，作者未就定纷止争有所建言，仅对医患关系中曾被避而不谈或其现实困境问题等罗列与陈述，希冀通过思辨概括为后续深入研究勾画蓝图。
1 医疗纠纷与医疗事故
《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》分别就主题予以了官方定义，即医疗事故是指“医方（广义）违法并过失造成患者人身损害的事故”；医疗纠纷是指“因诊疗活动引发的医患争议”。前者是承继民事责任构成要件的格式化表述；后者则仅作术语上的特殊演绎。实然，医疗纠纷与医疗事故的概念差异显着，二者系交叉关系且具体重合度未明，医疗纠纷的外延仅包括“显性”医疗事故，而“隐性”医疗事故（“医疗不良事件”所指向的显性医疗事故之余）则难以考察。医疗纠纷的“事故率”在医学界备受关注（意指“烂诉”等），但医疗事故的“假阴性率”却鲜有提及。近年来，相关领域及问题的研究，基于统计学原理与方法的趋势明显，实证主义方法论的转变实属可喜的进步；但前置程序上，样本抽样的选择性偏倚甚至更为广泛的系统误差，将会怎样影响相关信息的内部真实性，后续有赖于外部真实性基础的质量管理改进或学术讨论又当如何开展。以某项调查性研究为例，受试对象医生中约60%经历过医疗纠纷却无人将其归咎于医疗事故[1]；此种结论将作何解读？
2 医患关系与医疗模式
作者认为，无论法理或法律渊源的考证，医患关系当属（形式上）平等主体间的民事法律关系无疑。法律调整的对象是医患等具体主体间的利益和行为，法律也常明定主体间的抽象法律关系。法治的精义和思维模式在于“持法达变[2]”，“达变”原因在于法律所调整社会关系的改变，希望通过法律与社会矛盾间的互动，处理好法治与改革的关系，于宏观上运用法律化解社会矛盾。在我们看来，医患双方囿于某种壁垒，历来就未曾拥有过真正意义上的平等对话，相关思考，源于先前死亡赔偿金的缺失。以1991年《道路交通事故处理办法》（死亡补偿费）、1994年《中华人民共和国国家赔偿法》（死亡赔偿金）、2000年《产品责任法》（死亡抚恤金）等规范性法律文件为标志，彼时的国内立法环境，因“同命不同价”的议论甚嚣尘上，将死亡赔偿金纳入民事责任的法制化进程已成大势所趋。而《医疗事故处理条例》（行业事务性问题外多系法律汇编）直接援引1986年版《民法通则》有“直接违背法律的规定,多有保护部门利益之嫌”[3]。2003年1月《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）后续颁发，同年末《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》即告出台，不仅司法解释发展跨度过大，同时也造就了法规与法释的冲突。事实上（尤其民事领域），法务工作中，一般将司法解释视同对应法律适用，其位阶和效力高于行政法规。但这期间，凡遇死亡情形，有关援引或适用法律的个案博弈不甚枚举。其后，2009年《侵权责任法》方就医疗损害责任特殊化独列，并将死亡赔偿金纳入“人身损害赔偿范围”。但直至2013年4月8日，最高人民法院方才以“与侵权责任法等法律规定相冲突”为由，废止《通知》。我们认为，平等权、求偿权是《宪法》赋予公民的基本权利，诸如《上海市高级人民法院医疗过失赔偿纠纷案件办案指南（沪高法民一[2005]17号）》（现行有效）所谓“《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现国家对医疗事故处理及损害赔偿的特殊立法政策”的解释，纯属玄学诡辩式论道，显然有悖于法治和司法独立精神（等同于西方国家的违宪行为）。“天下苦秦久矣”，至此，医疗纠纷赔偿金额的递增趋势，单纯就“金额”本身而言，当属法治精神的回归以及宏观经济环境的影响，不应受到刻意的关注。
如前所述，医患关系属民事法律关系，民事主体间的平等地位则有赖于平衡需求的优势方弱化。因此，理应摒弃基于垄断地位或“行业霸权”格局下的医疗模式与医患关系固有思维，部分顺应“由仁慈的家长制向契约消费主义的显着转变[4]”潮流，正视并回归“服务行业”基准，效仿并建立诸如民航、银行等行业的常见服务范式，就语言方式规范化、服务时间条款化并正视医患沟通。分述之，语言方式即文明、礼貌用语规范及服务忌语等，此处不予赘述。有关服务时间条款化，我们认为，应就门急诊病例诊察时间、每日查房时间、重要医患沟通等计划性事务，设置用时下限。过于自由的权宜行事，存在被过度滥用的风险，有碍信息传递；不仅医疗质量难以保证，期间贯穿始终的医患沟通必将被轻视。众多研究显示，医患间存在信息不对称和教育背景的显着差异，医患沟通不足是引起医疗纠纷的主要原因之一。相关研究发现，“提供给患者的信息不足”是造成医院医疗纠纷的医生相关的最重要因素（构成比占21.2%)[5]，而三级医院医疗纠纷的主要原因是沟通不畅(占比24.0%)。[6]H·P·洛夫克拉夫特曾言：“人类最古老而又最强烈的情感是恐惧”；恐惧常源于危险和无知，其本身即是一种应激状态，易致行为失范。就患方而言，病痛的困扰、预后的未知、对家庭/经济负担的担忧系综合成因。此时，服务失当、信息传递障碍的情绪累积效应和矛盾触发机制将被进一步放大，矛盾与纠纷由此凸显。
3 有关证据
证据是围绕控辩双方权利义务的核心。当前，医疗相关的初始证据形式主要是书证（病案资料）、物证（实物或人身损害客体），嗣后鉴定结论（医疗损害鉴定）；当中以书证最为普遍和重要，物证本身多有自证效应，鉴定结论则占比较少。
3.1 病历资料
先前，《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等，曾将患方可供查阅复制的范围限定为客观病历资料。2016年韶关市粤北人民医院首开历史先河，推进病历面向患者开放工作。再其后，《医疗纠纷预防和处理条例》有关“其他属于病历的全部资料”的表述，则将范围扩展至所有病案资料。上述情势变化，在我们看来，符合情理和法理要求。情理而言，病历是患者信息来源的“写生”，不明不暗系不经之谈。法理而言，病历承载着患者的隐私信息和人格权益，医疗机构虽存控病历资料，但“病历并不符合赋予着作权的标准，医疗机构也并不享有病历着作权和所有权[7]”。“私凭文书官凭印、千年文字会说话”，病历公开化预示其信息内容客观化的改革势在必行，剔除主观成分，是避免文书过失导致“自毁”式举证或举证责任的转移的必然要求。国内大陆地区病历的形式主义历来广为诟病（下文详述），据国内医疗行业自媒体“丁香园论坛”报道，美国病历的格式大致采用“SOAP”简化形式，可自己写或录音后找专人代写（如外包给印度）；日本的住院志基本为格式化（框内勾选），但尤其重视病情客观描述；法国医生的病历常简化为“一页纸”。事实上，国内香港玛利亚医院的病历亦是重客观记录，鲜有主观分析，医护记录按时间顺序编排，既精简又避免了重复和矛盾[8]。
3.2 鉴定结论
鉴定结论（医疗损害鉴定）属第三方来源的言辞证据（直接证据），因不可避免的自身缺陷，其程序正义价值是否更胜于实质正义价值本身有待商榷。当前的主要问题在于，《医疗事故处理条例》主题定义项虽赋予“诊疗护理规范、常规”法律效应，但实际操作层面颇为混乱。国内外医学教科书、行业标准（指南、共识）、专业交叉病种不同来源标准（如心内科与心脏外科、消化科与普通外科、各专科危重症与重症医学科……）等各名义规范，具体当赋予何种位阶及相关时效性问题等并未统一明确（甚至鲜有被关注）；鉴定机构及鉴定人员的自由裁量权亦缺乏必要规制。此外，既赋予行业专业规范以法律效应，是否应当实现各病种“知情同意书”的格式化、标准化、模块化，值得探究。
3.3 视听资料
除外病案资料等静态证据，视听资料的证据链价值应当受到重视。视听资料是通过现代科技手段记录图像、音频、视频等载体信息的材料，具有直观、形象、生动、便捷、易于储存等特点。随着科技的发展，视听资料不仅在日常生活中的来源和应用日益广泛，也引引发了证据手段的革新。作为证据使用，视听资料兼具书证、物证特性，具有内容丰富，信息量大，事实还原度高，连续性强，影响因素少等优点[9]。自1982年《中华人民共和国民事诉讼法(试行)》将视听资料规定为一种独立证据形式以来，其在民事领域相关法律实践中日益受到重视，只要基于合法性前提（获取方式合法，无违法律禁止性规定或公序良俗），则其流动性、直观性、准确性、客观性特点，将被赋予高度证明力优势，这是它类证据所无法比拟的。基于病历资料的精简化、客观化等内在要求以及时代的变化、发展等，如何充分运用视听资料证据的诸多优势，有着重要的现实意义。在我们看来，医疗机构属公共场所，凡有涉日常诊疗行为（包括门急诊、手术、操作）、医患沟通行为等，建议尽可能就相应场所和场景摄制视听资料（视频、音频监控）；恰当的留存和安全保障措施（不妨害患者隐私等人格权益，不用于非证据目的），嗣后将可能获得便捷化事实再现的证据链价值。事实上，视听资料证据在刑事侦察、行政执法领域的关注和运用程度较民事领域更为深入。医患纠纷不限于民事权益纠纷，诸如“医闹”等工作场所暴力情形，常有涉治安管理、刑事犯罪等。
4. 行业与医院管理
4.1 医院管理
泛行政化管理倾向是当前事业单位等行业管理中最严峻、突出的问题；除外管理体制原因，与“官本位”意识和“官本位”现象等历史传统不无关系。具体而言，机构运行官僚化、决策机制集权化、利益结构等级化、行为色彩功利化[10]是难以破除的普遍现象。泛行政化的危害在于，个体将会基于“经济人”设想，淡化专业色彩，畸变人格，产生利己的趋避。通过知行的选择，要么扮演起“政客”角色，追求权力、荣誉、财富的交叉和垄断效应，上演左手权力、右手财富的游戏，滋生腐败；要么消极怠工，对执业群体或集体行为产生不恰当依赖或冷漠旁观，弱化了风险责任意识。作为专业性人员，相仿于律师、会计师等，医务人员本应是以职业操守高度自律的执业群体。因此，医院管理运行模式应当摒弃泛行政化情势，取“学院化”模式，真正践行“责、权、利”的统一。
4.2 病案管理
现行病案运行管理模式是业内“公害”。病历从来就是一线医务人员最大的文档和工作负担。以2011年廖新波“厅长”的《精简病历可减少一半以上医疗事故》着名博文为代表，有关精简病历的呼吁日益高涨。2017年，《中国医药科学》杂志一项“《病历书写基本规范》网络调查”（样本覆盖30省126个城市，二、三级公立医院及医师分别占比94.99%、96.4%）显示，25%的医生日均病历耗时≥4小时；大多数被调查者认为鉴别诊断、术前小结等主观医疗文书可删减，病程录、上级医师查房记录、死亡讨论、危急值记录、阶段小结等文书的频次、形式等应当被修正[11]。2012年，原卫生部医院管理研究所一项针对全国91所三级医疗机构3779名医护人员的调查发现，1份入院录与病程记录书写耗时多介于20-60分钟；83.4%的受访人反馈，应当强化病历中有关患者病情及诊疗措施的内容；67.2%的受访人认为，应当缩减所谓“临床思维”的内容；近70%的受访人对压缩病程录内容持肯定态度[12]。对此，也有学者呼吁，凡事关医院或质量管理的文书载体均应从病案资料中剔除[13]。
在我们看来，临床医护人员的服务初衷是缓解病痛，病历的地位应当从属于患者。如何减轻医务人员劳动负荷，将工作量归还给患者，进而提高服务效率与质量才是其现实命题。概言之，减少病历检查等所承载的不必要行政功能，剔除无谓的主观成分，强化反映病情和实际诊疗措施的客观内容，改变医护记录“各自为战”局面，减少重复劳动和记录矛盾是当务之急。
4.3 工作场所暴力
工作场所暴力是全球性的严重公共安全问题，医务人员较之其他人员又更容易成为侵袭的对象。世界卫生组织将医疗工作场所暴力分为身体暴力和心理暴力(语言攻击、威胁等)，不同国家发生率介于50%～88%。据英国政府官方统计，2000年有6.5万名医护人员遭受患方攻击，1/3的护士受到过言语暴力[14]。2005年，美国密歇根大学医学院针对急诊科医生的一项调查显示，74.9%的医生经受≥1次/年的语言威胁，28.1%的医生经受过≥1次/年的肢体暴力。护士遭受身体暴力的发生率从埃塞俄比亚的18.22%[15]到约旦的56%[16]不等;当中，言语虐待在韩国为63.8%[17]，埃塞俄比亚为89.58%[11,14]。近年来，国内医疗场所频发的暴力事件，在世界范围实属罕见并被《柳叶刀》描述为一场危机[18]。据中国医院协会报告，国内事件经历医院比例从2008年的90%上升到了2012年的96%[19]。原卫生部统计数据显示，针对医务人员和医疗机构暴力事件总数从2006年的10248起激增至2010年的17243起，年均增长13.9%[20]。横断面调查显示，一年中医生经历工作场所暴力发生率为66.19%，其中言语暴力占65.31%，身体暴力占12.57%。[21]目前，国内医务人员的职业安全形势异常严峻，工作场所暴力对医务人员的身心健康造成严重威胁，对执业行为也负面影响重大、深远，导致工作绩效下降，职业倦怠等。
4.4 职业倦怠
囿于道德传统和特殊政治风险，公立医院本身即把关机制薄弱。更毋庸讳言的是，随着政府补贴在医院运营预算中占比的急剧萎缩，医院的生存和运行必然不离业务创收。营收目的的医院管理模式无非即是医院-科室-医生的逐级分摊。计费业务量与利润激励凌驾于服务质量，超负荷工作将不可避免地妨害医疗质量和良好沟通。现实中医患互动常非常短暂，对多数患者而言，临床接触经历仓促而不愉快。实然，国内医务人员，尤其公立医院，劳动负荷大、工作压力大、职业倦怠现象早已成普遍现象，却长期无缓解之策。浙江省内调查发现，60%的省级医院医生每周例行工作超过60小时，23%的医生多在“强迫自愿”基础上每周加班超过30小时[22];59%的省级医院医生每天接诊超过50名门诊病人，近一半的医生每天接诊超过100名。38%的患者平均每次门诊时间只有4分钟甚至更少[23]。另据《柳叶刀》报道，中国门诊病人的接诊时间通常不到3分钟[24]。对此，国外学者曾一针见血指出，在中国，过度工作、过低收入的医生和就医机会的不平等往往会导致匆忙、缺乏人情味和不满意的医患接触。
5 结语
罗尔斯曾言，正义对象之社会基本结构及相关主要制度，用以分配公民的权利和义务，划分社会合作来源的利益与负担。社会正义涵涉政治学、经济学及伦理学、法学等社会学广泛领域。在我们看来，政治倚重宏观，政府倚重治理，行业倚重利益，无论医患关系、医患纠纷，均是各层面博弈格局的投射。当前医疗行业悬而未决的问题还有很多，例如：医院作为社会公益事业，“红包”问题能否以“社会捐助”的形式合法化；“飞刀、走穴”能否市场化或公开合理计酬；暴力性医疗纠纷究竟源于法制还是执法（治安管理），“扫黑除恶”的政治形势对其又有何影响；行业协会、主管行政部门其作为和履职问题等，均有待深入系统探究。
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