流行病学调查显示，原发性胆囊癌发病率不到3%,以女性为主要发病对象（男女比例1:4），具有发病隐匿、临床症状无特异性特点[1],大部分患者就诊时多为中晚期，且恶性程度高，严重影响患者生存质量[2].为此早期诊断出原发性胆囊癌对其及时治疗，预后改善具有十分重要意义。近年来随着影像学技术（如CT、MRI）的不断发展及临床广泛使用，原发性胆囊癌早期检出率逐年上升。为了进一步提高原发性胆囊癌早期诊断正确率，本研究对我院2007年~2015年6月确诊的50例原发性胆囊癌患者影像学资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2007年~2015年6月确诊的原发性胆囊癌患者共50例，均经手术病理证实，患者影像学资料均完整。男18例，女32例；年龄42~80岁，平均（62.5±5.4）岁。临床表现：腹痛、腹胀者29例，恶心、食欲不振者15例，腹部包块者6例；胆囊炎、胆结石病史28例。
1.2 方法
1.2.1 超声检查：50例患者均行超声检查，仪器选择阿洛卡超声诊断仪，探头频率3.5~4.0MHz,操作：检查前叮嘱患者空腹，选择仰卧位，行肝、胆肋间横切、纵切、胆囊切面等多切面扫描。
1.2.2 CT检查：40例患者行CT检查，其中单纯CT平扫16例，单纯CT增强扫描6例，CT平扫及CT增强扫描18例。仪器选择西门子16层螺旋CT机，螺距1.375,层厚5~10mm.操作：叮嘱患者检查前空腹（至少8h），且扫描前指导其服用500~800ml白开水或2%泛影葡胺，目的在于充盈胃肠道，从膈顶扫描至双肾下极。增强扫描选择80~85mL欧乃派克为对比剂，流速2.0~3.0ml/s,对比剂注入后25~30s动脉期扫描，注入后55~60s门脉期扫描，注入后150s行平衡期扫描。
1.2.3 MRI检查：25例患者行MRI检查，其中行磁共振胆胰管成像（MRCP）21例，MRI平扫、增强扫描各2例。仪器选择SiemensSonata 1.5T MR超导磁共振扫描仪，使用腹部相控阵表面线圈，检查前空腹至少8h,常规T1WIT2WI轴位序列扫描；T1WI-FLASH序列TR、TE、翻转角分别为125ms、2.48ms、70°，层数、层厚分别为16~22层、8mm,矩阵320×265,磁共振弥散加权成像（DWI）层数、层厚同上，间距2.4mm,矩阵128×128,TR、TE分别为无穷大、75ms;T2WI-HASTE序列TR、TE分别为1000ms、93ms.MRCP行重T2加权TSE序列，增强对比剂选择钆喷酸葡胺，流速2.5mL/s,对比剂注入后20s行动脉期扫描，注入后55s行门脉期扫描，注入后150s行平衡期扫描。
50例患者影像学资料均由2名经验丰富专业医师阅片完成。
1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件对超声、CT、MRI诊断正确率进行分析，计数资料（%）表示，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术病理检查结果 50例患者均经手术病理检查证实，组织学分型：腺癌36例（72.0%），未分化癌4例（8.0%），鳞状细胞癌10例（20.0%）。肿瘤部位：底部25例，颈体部8例，颈部6例，体部4例，弥漫型7例。
2.2 超声、MRI及CT诊断结果比较 与术后病理结果比较，超声诊断符合率64.0%,CT诊断符合率73.3%,MRI诊断符合率88.0%.MRI诊断符合率（准确率）明显高于超声检查，差异有统计学意义（P<0.05），见表1.
2.3 影像学表现 根据影像学表现与手术病理将原发性胆囊癌分为厚壁型、结节型、肿块型，各16例、9例、25例。
2.3.1 超声表现：（1）厚壁型：超声检出10例，胆囊壁弥漫性或局限性不均匀增厚，以颈部、体部表现最明显，壁厚6~20mm（图1）。（2）结节型：超声检出7例，结节直径通常10~24mm,呈现乳头状或蕈伞状特点；结节内部回声不一，胆囊内附壁突向腔内。（3）肿块型：超声检出15例，胆囊内回声偏强且不均质；胆囊轮廓模糊，肝脏易受累，且其与胆囊间正常强回声带不见（图2）。
2.3.2 CT表现：（1）厚壁型：CT检出12例，胆囊壁弥漫性或局限性不规则增厚，胆囊壁毛糙，增强扫描后呈现明显或不均匀强化特点（图3）。（2）结节型：CT检出6例，胆囊内存在软组织影且呈现小结节状，增强扫描后明显强化：部分胆囊壁增厚且僵硬（图4）。（3）肿块型：CT检出15例，胆囊轮廓基本模糊，胆囊内存在团块影，增强扫描呈现不均匀强化特点。 2.3.3 MRI表现：（1）厚壁型：MRI检出8例，胆囊弥漫性或局限性不均匀增厚，胆囊形态不变或增大，内壁凹凸不平且为略高信号；增强扫描后胆囊壁明显不均匀强化；MRCP提示胆囊不规则呈现或部分不显示。（2）结节型：MRI检出4例，胆囊形态不变或增大，胆囊壁向腔内突出且腔内存在软组织低密度影，信号不均；增强扫描提示结节状软组织明显强化（图5）。（3）肿块型：MRI检出10例，胆囊不均匀肿块且其结构模糊，胆囊腔被完全或大多填充；病灶于T1WI上为低信号，T2WI呈不均匀高信号；增强扫描病灶不同程度强化且信号不均；MRCP提示胆囊腔不见，肝内外胆管扩张（图6）。
3 讨 论
原发性胆囊癌好发于老年女性，患者年龄越大，其发病率可能越高[3].本组50例患者中女性32例（64.0%），为男性的1.7倍多，且患者平均年龄57岁以上。
目前胆囊癌发病机制尚不明确，主要表现出右上腹隐痛或胀痛症状，与胆囊结石、胆囊炎症状类似，临床易混淆[4].临床发现原发性胆囊癌发病与慢性胆囊炎、胆囊结石密切相关，为此临床诊断出上述疾病时需引起重视，以进一步诊断。另外，胆囊癌以胆囊底部为主要发病部位，其次是体部或颈部，本组50例患者手术病理证实底部25例（50.0%）；同时临床胆囊癌主要为腺癌，通常占至少90%,本组50例患者手术病理证实腺癌36例（72%），这可能与病例选择有关。目前改善原发性胆囊癌预后，提高其生存率的主要手段为早期诊断、治疗，常见诊断方法包括超声、CT、MRI等影像学检查，各有优劣。
超声在临床疾病诊断中应用广泛，在早期原发性胆囊癌诊断有明显优势，操作简单且无创伤，通过观察病灶形态、大小、回声等情况可初步诊断[5].据统计，超声对原发性胆囊癌术前诊断准确率40%~85%.本组50例患者均行超声检查，与手术病理诊断相符率64.0%,漏诊或误诊率36.0%,原因可能包括：（1）胆囊癌超声声像表现与胆汁粘稠特点类似而误诊；（2）肿瘤病灶微小易漏诊，晚期病灶轮廓模糊，易侵犯肝脏，误诊为肝癌；（3）肿瘤侵犯胆囊管，胆囊增大且伴有肝内胆管扩张使，超声检查可能没有发现胆囊颈部病变，进而误诊。
近年来CT、MRI在原发性胆囊癌等肿瘤病变诊断中应用较多，其中CT对胆囊形态、大小、分型及转移情况也能有效显示[6].根据手术病理及影像学表现通常将原发性胆囊癌分为厚壁型、结节型、肿块型。CT增强扫描时典型特点为动脉期高密度，门脉期则为高或等密度，且通常持续时间相对长，提示原发性胆囊癌增强扫描时呈现不均匀强化特点，强化程度明显比正常胆囊、肝脏高[7].
本组接受CT检查45例，与手术病理诊断相符率73.3%,比谢瑞明[8]等人研究的69.2%高，这可能与病例病变程度、医师操作水平等有关。且该学者研究表明MRI诊断正确率高达87.1%.笔者根据自身临床经验及相关报道认为，CT诊断广泛浸润性胆囊癌易与慢性胆囊炎壁弥漫性增厚混淆，不均匀厚壁型胆囊癌易与胆囊炎（黄色肉芽肿性）混淆。MRI检查包括常规平扫、MRCP等多种方式，MRI平扫联合MRCP不仅对原发性胆囊癌病灶正确显示，而且能对肝内外胆管受累情况有效反映。通常原发性胆囊癌在MRI上表现出T1WI低或略低信号，T2WI高或略高信号，且MRCP表现出胆囊腔形态不规则、胆囊充盈缺损特点。MRI增强扫描提示软组织肿块明显强化，对胆囊内、胆囊壁软组织信号可清晰显示。Sugita R[9]等人通过与胆囊炎、胆囊息肉等鉴别分析，肯定了DWI在胆囊癌诊断中的作用。本组接受MRI检查25例，与手术病理诊断相符率88.0%,比唐广山[10]等人研究的71.4%高。且本组MRI诊断正确率明显比超声检查高，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，超声、CT、MRI在原发性胆囊癌诊断中有一定的价值，其中MRI诊断正确率最高，其次是CT,临床根据患者需求选择合适影像学检查手段。
