冠状动脉狭窄及斑块性质检测中双源CT的应用

　　冠心病是严重危害人类健康的疾病之一。随着多层螺旋CT 时间、空间分辨率等技术不断提升，能够更加客观、准确地评价冠状动脉的狭窄程度，同时使冠状动脉斑块内组织的评价成为可能[1~3].本文研究以冠状动脉血管成像（ CCA） 为参考，探讨双源 CT 冠状动脉成像对冠状动脉狭窄、斑块性质的临床诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料： 收集 2013 年 12 月至 2014 年 12 月在我院接受双源 CT 检查且图像质量符合诊断标准的患者 50 例，男 31 例，女 19 例； 年龄 45~82 岁，平均（ 65.3±5.9） 岁。临床症状以反复胸闷心悸为主。排除标准： ①对比剂过敏； ②肾功能不全（ 血清肌酐清除率>120μmoL/L） ; ③心功能不全； ④心率失常，如房室传导阻滞，心房纤颤； ⑤甲状腺功能亢进。所有患者均签署知情同意书。

　　1.2 仪器与方法
　　
　　1.2.1 采用德国西门子 SOMATOM Definition （ 第一代） 双源 CT扫描，扫描前对患者进行严格的呼吸训练，采用对比剂自动跟踪触发技术，升主动脉放置触发点，触发阈值为 100 Hu,当 CT值达阈值后，延迟 6 S 即自动扫描，采用后门控扫描方式。扫描参数： 管电压 120kV,管电流采用 CARE Dose 4D 模式调节，准直64×0.6,时间分辨率 83ms,pitch0.20 ~ 0.50（ 随心率自动调整） .采用双筒高压注射器，经肘正中静脉团注非离子型造影剂（ 碘海醇，350mg/mL） ,流速为 4.5~5.5mL/s.

　　1.2.2 冠状动脉血管成像检查采用日本岛津数字减影血管造影机。在局麻下使用 Seldinger 法经桡动脉或股动脉穿刺，置入5F 多功能导管行左、右冠状动脉造影，进行多体位投照观察。

　　1.3 图像重建与分析： 采用滤过反投影算法进行图像重建，重建层厚 0.75mm,间隔 0.4mm,时间分辨率 75ms,卷积核 B26f.将运动伪影最少时相的图像数据传递至后处理工作站（ SyngoCirculation,Siemens Medical Solution） ,以容积再现（ VR） 、曲面重建（ CPR） 、最大密度投影（ MIP） 等重建技术显示冠状动脉。应用美国心脏协会（ AHA） 推荐的 15 节段分段法，由 2 名影像医师用双盲法对管腔>2mm 的冠状动脉分析并评价。将图像质量分为能用于评价以及不能用于评价（ 管腔出现错层、中断，管壁伪影严重） 两类。如不能用于评价的冠状动脉节段数超过 3个，则排除该患者。CCA 采用国际通用的定量目测直径法进行评价； 双源 CT 采用半自动血管分析软件，以狭窄部位两端相对正常管腔内径的平均值为参照值进行定量评价，从各投照体位图像里选取管腔狭窄程度最重者进行分析及统计。冠脉狭窄程度（ S%） 按以下公式计算： S%=（ 1-） ×100%,其中 Ds: 狭窄段最窄处管腔内径； Dn: 狭窄段近端正常血管内径； Df: 狭窄段远端正常血管内径。血管狭窄程度分级标准： 正常（ Ⅰ级） ,轻度狭窄（ Ⅱ级） <50%,中度狭窄（ Ⅲ级） 50% ~ 74%,重度狭窄（ Ⅳ级） 75%~99%,完全闭塞（ Ⅴ级） >99%.斑块性质判断标准： 选取斑块的最大层面测量感兴趣区，将 CT 值≥130HU 的斑块视为钙化斑块，<130HU 的斑块视为非钙化斑块，将含两种密度的斑块视为混合性斑块。

　　1.4 统计学分析： 采用 SPSS18.0 统计学分析软件，计数资料以率表示，计量资料用（ x珋±s） 表示。以 CCA 结果为参考标准，斑块性质与冠状动脉狭窄程度关系使用χ2检验和 Pearson 列联系数分析； 双源 CT 评判斑块所致狭窄程度的准确性、可靠性采用 Kappa 检验和特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值分析。

　　2 结 果

　　2.1 双源 CT 检出狭窄情况： 50 例患者配合较好，无严重呼吸伪影，检查期间心率为（ 60±12） 次/min,扫描时间为（ 3.5~4.6）s.共分析 200 支血管，有 4 支图像质量不能满足影像学诊断，主要原因是运动伪影及管腔细小。CCA 显示管腔无狭窄者 101支，双源 CT 诊断正确 93 支，误诊为轻度狭窄 5 支，误诊为中度狭窄 3 支； CCA 显示轻度狭窄的 10 支血管，双源 CT 正确诊断 7支，高估 2 只为中度狭窄，漏诊 1 支； CCA 显示中度狭窄 27 支，双源 CT 正确诊断 22 支，漏诊1 支，2 支低估为轻度狭窄，2 支误认为重度狭窄； CCA 显示高度狭窄 58 支，双源 CT 正确诊断 53支，1 支低估为轻度狭窄，4 支误认为中度狭窄。与 CCA 比较，双源 CT 共误诊 20 支血管，诊断符合率为 89.8%（ 176/196） ,见表 1.【1】

　　
　　2.2 双源 CT 对斑块的检出情况： 钙化斑块 78 个，其中 RCA 近段 19 个，RCA 中段 6 个，PDA3 个，LM7 个，LAD 近段 18 个，中段 9 个，远段 3 个，D3 个，LCX 近段 5 个，LCX 远段 3 个，Om2个。与 CCA 对照，正确诊断狭窄 43 支，无狭窄 17 支，高估 10支，低估 5 支，漏诊 3 支，诊断符合率为 76.9%（ 60/78） .非钙化性斑块 89 个，其中 RCA 近段 10 个，RCA 中段 8 个，RCA 远段 2个，PDA2 个，LM7 个，LAD 近段 17 个，中段 18 个，LAD 远段 9个，LCX 近段 12 个，远段 3 个，OM1 个。与 CCA 对照，正确诊断狭窄 67 支，无狭窄 8 支，高估 7 支，低估 3 支，漏诊 4 支，诊断符合率为 84.3%（ 75/89） .

　　2.3 不同性质斑块与冠脉狭窄程度的关系，见表 2.【2】

　　
　　3 讨 论

　　CCA 为目前公认的诊断冠状动脉狭窄的“金标准”,但因其需要有创操作且费用较高，难以成为冠状动脉狭窄的筛查手段。双源 CT 具有较高的时间及空间分辨率，能在一定条件下获得清晰的冠状动脉图像，目前，多层螺旋 CT 已成为心血管无创性检查主要方法之一。

　　3.1 双源 CT 诊断冠状动脉狭窄的特点： 本组结果表明，双源CT 判断冠脉无狭窄及重度狭窄（ > 75%） 的敏感度及特异度较高，均达 90%以上，而诊断轻度狭窄的敏感度较低（ 46.7%） ,特异度较高（ 98.9%） ,与以往的研究结果相符。但双源 CT 诊断冠状动脉狭窄的阴性预测值明显高于阳性预测值，提示该检查可能高估其狭窄程度。

　　3.2 双源 CT 诊断冠状动脉斑块性质的特点： Schroeder[4]等根据斑块内 CT 值将斑块分为： 软斑块 CT 值为 39±12HU; 纤维斑块 CT 值为（ 90±24 HU） ; 钙化斑块 CT 值为 419HU±194HU.当冠状动脉内膜厚度大于 0.5mm 时，则考虑有斑块存在[5].因斑块破裂大多发生于非钙化斑块，通常认为非钙化斑块为不稳定斑块，是发生急性冠状动脉事件（ acute coronary event ACE） 的主要原因。对于血管病变的危险性而言，斑块性质比斑块大小更为重要。文献显示，仅大约 15%的急性心肌梗死来自于 CCA提示狭窄>60%的病变[6],即多数心肌梗死并非由显着阻塞血流的斑块导致，而是由未明显阻塞血流的较小斑块急性破裂造成，这类斑块（ 常具有较大的脂质核心，较薄的纤维帽等） 被视为不稳定斑块。双源 CT 可以有效区分钙化斑块、混合性斑块及非钙化斑块，其中钙化斑块多为慢性、稳定性斑块，不易破裂，而非钙化斑块因其脂质成分较多，纤维帽较薄而易破裂，导致 ACE.有研究表明 ACE 是由于斑块破裂、侵蚀或点状钙化斑块脱落所致。近来有学者也发现斑块破裂通常发生于具有点状钙化斑块的急性心肌梗死的患者。

　　本组结果提示双源 CT 对非钙化性斑块所致管腔狭窄的诊断符合率达 84.3%,高于钙化性斑块（ 76.9%） .双源 CT 具有先进的后处理能力，能多角度、立体观察冠状动脉及其周围结构，还可对血管壁的情况进行观察，优于冠状动脉造影，可发现并判断出动脉硬化斑块的形态及狭窄程度，进行定量分级，而且对钙化斑块及钙化的范围检出率可达100%.从而对指导临床诊断、治疗及预后评估具有重要价值。