摘 要： 社区化照护是最有助于精神障碍者人权保障的成功模式。我国精神卫生法制亟待从“病人模式”向人权保障模式转型。立法应当强化精神障碍者的主体地位,完善其康复权、社会权以及参与权保障制度;探索构建更适宜精神障碍者回归社会的社区精神健康“服务共同体”,兼顾自由权与社会安全保障;完善多元参与精神健康共同治理的渠道、参与机制,促进心理健康服务的增量供给。
关键词： 精神健康; 社区; 公共治理; 立法; 人权;
Abstract： Community based professional mental service proved to be the successful model in developed countries. A positive human rights model is urgently needed to be addressed for the mental health services. The legislative measures should be taken to strengthen the juridical status of mentally handicapped people and improve their right to rehabilitation, social right and right to participate. It is possible to build a mental health “service community” that is more suitable for people with mental disorders to return to society, balancing the freedom and social security. The mechanisms for pluralistic participation in the cooperative governance of mental health should be established to promote the incremental supply of mental health services.
Keyword： mental health; community; public governance; legislation; human rights;
精神疾病是人类致残的首要因素,更是当代世界公共健康领域的一大难题。1946年《世界卫生组织宪章》的健康概念把精神健康(mental health)、躯体健康(physical health)、社会属性良好(social well-being)置于同等重要地位。精神障碍者权益保障是一项具有社会性、公共性的人权保障系统工程。“什么才是最人道的精神障碍者保障的法律模式”,是构建精神健康法治体系必须回应的前设理论问题。社区化精神健康治理作为一种“机构化”诊疗的改良模式已经逐渐为发达国家采用。我国精神健康服务仍未脱离传统的“病人模式”,社区精神健康体系严重滞后,精神障碍者的福利难以根本改善。2016年,《“健康中国2030”规划纲要》要求全面推进精神障碍社区康复服务。精神健康治理模式的转变从根本上要求以人权法视角的审视和优化现行制度。然而,《精神卫生法》实施5年来,国内学界始终聚焦于“被精神病”现象、非自愿医疗制度以及刑事强制医疗制度等问题 1,从人权视角出发探讨精神健康治理的整合型法治保障的成果比较少见。本文正是基于这一核心关切,试图从理论上探讨建构社区化精神健康治理模式的法治环境的理念、思路和实现路径。
一、社区化精神健康治理的实践背景与人权价值
(一)“社区化”精神健康治理模式的缘起与发展
精神障碍在全球疾病总负担中占比居于首位。为了应对日益严重的精神健康问题,积极尝试和探索有效抑制精神疾病的治理模式成为世界各国共同关注的一项重要社会课题。总体而言,各国精神健康服务的主要模式包括:初级卫生保健、综合医院、精神专科机构、收容性住院治疗、社区专业服务、社区非专业服务。其中,精神专科机构、收容性住院治疗、社区专业服务和社区非专业服务,在可接受性、可及性、侵权风险、经济成本和效果等方面优劣各不相同(详见表1)。 2社区专业服务、社区非专业服务是法律风险最低的服务模式。实践表明,理想的精神健康服务模式应当是以社区为基础(community based),以精神疾病专科机构为“最后守门人”的模式。西方发达国家风起云涌的“去机构化”(deinstitutionalization)改革运动,实践地证成了社区化模式的科学性和生命力。其精神健康服务先后经历了人道主义救治、药物治疗和社区化服务三个阶段。20世纪50年代后,鉴于精神医疗资源严重稀缺和患者住院综合征的共同影响 3,各国越来越提倡患者重返社会,把社区作为预防、诊疗、康复和管理的主要场所,这显着推动了社区精神医学的诞生与发展,进而激励着社区精神健康治理的法治探索。社区治疗模式的产生和发展被誉为精神医学发展开辟了“第三纪元”。在以公共治理为价值取向的“社区精神健康治理模式”中,精神障碍者的主体地位和自主性、诊疗和康复服务的公平性、可及性和广泛性等指标,都优于以“病人管理”为核心的既往医疗服务模式。
表1 不同精神健康服务模式特征的对比分析表
(二)社区精神健康模式的人权价值与域外立法
与其他躯体残障人相比,精神障碍者是“弱者中的弱者”。任何类型精神健康治理模式都必须回答的一个本质问题,就是建构何种制度才能最有效地、最人道地保障精神障碍者的权利。精神障碍者权益保障是一个涉及疾病诊疗、康复和“再社会化”的复杂过程。过分依赖专科医疗机构的疾病诊疗模式或可及时解决疾病发作期诊断和治疗,对于障碍者的后期康复训练乃至回归社会却无能为力。精神疾病致残率很高,康复服务实质性地决定着残障者回归社会化的可能性。实施患者和残障者的“并轨式”保障显得尤为必要。联合国《残疾人权利公约》序言指出,残疾是一个演变中的概念,是伤残者和阻碍他们在与其他人平等的基础上充分和切实地参与社会的各种态度和环境障碍相互作用所产生的结果。公约既注意到残疾的多样性问题,还关注到残疾人作为平等社会成员参与方面所面临的各种阻碍。公约第25条提出,残疾人有权享有可达到的最高健康标准,不受基于残疾的歧视。并要求缔约国“尽量就近在残疾人所在社区,包括在农村地区,提供这些医疗卫生服务”。从这个意义上讲,社区化的治疗和康复将有益于精神障碍者的“再社会化”进程。故此,“社区化”精神健康治理正是契合和体现这一人权保障价值理念的有效模式。社区化精神健康治理的重要特征,是以社区为基础,整合专科医院和社区服务资源,为精神障碍者提供全方位的照护。疾病防控模式的变迁内在地要求法治观念的更迭和制度创新。在风起云涌的“非住院化运动”以及意大利解散精神病院的社会浪潮之下,陆续产生了具有里程碑意义的意大利1978年《巴扎利阿法案》(Basaglia Law)、英国1983年《精神卫生法》、日本1995年《精神卫生保健福利法》等法律遗产。2007年,英国修订《精神卫生法》,本着“更少限制自由”的原则,设置了社区治疗令(Community Treatment Order, CTO)制度,为那些未达到痊愈出院条件但已不满足强制住院条件的患者带来福音。不仅有效扩大了医疗机构管理患者的范围,以便更好地维护公众安全,还放宽了精神科医师对治疗方案的裁量空间。 4南非2002年《精神健康服务法》是在消除种族隔离制度后的一部彰显人权价值的精神健康立法 5,也是“社区化”精神健康治理模式之下的法治变革产物。该法以精神卫生保健服务使用者(users)及其社区的精神福利最大化作为立法宗旨,要求各级卫生保健服务机构及其成员,应当提供基于社区的照料、治疗和康复服务,以便促进服务使用者更好地融入社区。2002年,日本修订后的《精神保健福利法》突出强调精神障碍者的“社会回归”,该法第六章第三节规定了社会回归设施的设置、种类、精神障碍者区域生活援助事业、社会适应训练事业的开展及国家或都道府县的补助制度,还在第七章规定了社会回归促进中心的设立、职责、权利与义务、撤销等事项。综上所述,基于“社区化”的人权立法模式不可辩驳地成为“病人”立法模式的一种成功替代,在保障精神障碍者获得有尊严的生活,提高其社会福利等方面体现出其制度先进性。社区精神健康模式所关注的“健康”与过分注重精神疾病诊疗的“机构化”模式有着天壤之别,究其根本就是其更为强调人类基本的生活、工作能力的重塑 6,因而更富有人道精神和制度正当性。
二、我国社区精神健康的政策变迁及其法治困境
社区化模式是能够更好地兼顾精神障碍者的人身自由和健康权益保障的精神健康服务模式,更是精神健康治理发展的高级阶段。我国精神健康治理尚未完全摆脱“病人模式”的束缚,精神障碍者的非自愿入院治疗比例长期居高不下,即使是《精神卫生法》实施后仍然高达60%以上 7,几乎与发达国家非自愿入院与自愿入院治疗比例呈倒置状态。联合国残疾人权利委员会有关精神障碍“强制性”治疗问题的质疑 8,也并未得到根本解决。除了非自愿入院治疗比例居高不下之外,最为尖锐的问题莫过于非自愿住院决定始终缺乏司法或准司法审查机制,广为诟病的“被精神病”现象难以根除。实践中,既存在精神病床资源紧缺的窘境,又存在着实施“社区化”转型的多重阻碍。尽管《精神卫生法》第30条规定了精神障碍住院治疗的原则和非自愿住院治疗的条件,决策者还是常常困扰于精神障碍者自由权与社会安全的价值两难选择:一方面,如果不执行《精神卫生法》的住院原则,对精神障碍者实施强行收治,必将严重剥夺精神障碍者的权利,完全背离《残疾人权利公约》的宗旨和目标;另一方面,如若严格按照《精神卫生法》的自愿原则收治病人,则会导致大量精神障碍者离开医院流入社区,恐有放任妨碍居民生活乃至社会安全之虞。
历史地看,我国精神健康服务经历了“社区化——机构化——再社区化”的曲折过程。“社区化”精神卫生先天发育不足。1985年前后,北京、上海等地、市先后试点建立精神病三级防治网建设,摸索出一条在政府领导小组体制下的社区精神疾病诊疗和康复模式,精神病患能够就地诊疗、出院后能够享受持续性服务,逐步形成了门诊、家庭病房、福利工厂、街道办事处为核心的看护小组为纽带的基层精神卫生服务网络。1990年代,受医疗服务“市场化”消极影响,社区精神卫生服务几乎销声匿迹。 9区县、街道、居委会“精神卫生防治”机构转型,精神卫生防治机构转变为纯粹的医疗机构,以收治病员为主业,出院随访、康复和回归社会等服务功能严重萎缩。以《残疾人事业“九五”纲要(1996—2000年)》建立全国性精神疾病防治工作社会化体系为契机,2004年,精神卫生作为唯一的非传染病项目列入国家公共卫生序列,社区康复模式再度兴起。2010年前是我国精神卫生工作体系初步形成阶段,总体服务资源不足、社区管理和康复环节薄弱等问题,成为制约精神障碍者健康权保障的重要阻碍。 10卫生行政主管部门试图通过专科机构整合精神疾病预防和社区康复功能,促使其发展为“全能型”机构的政策意图非常明显。精神疾病社区康复模式仍然被置于精神卫生专业机构主导的服务模式之下。《全国精神卫生工作规划(2015—2020年)》提出“病重治疗在医院,康复管理在社区”的分工服务模式,旨在于2020年实现康复服务规模化。社区的康复管理职能得到突出强调,一个重要转向就是强调专业机构、社区康复机构及社会组织、家庭对社区康复体系的共建关系。
精神健康服务供给是一项公共性、公益性服务,社区化治理模式是最具科学性和人文关怀的服务模式。社区化治理不仅代表着国际精神健康治理的发展趋势,并且具有法律风险低、可及性较高的突出优点。然而,真正意义上的社区专业化精神卫生服务在我国并不存在。在医疗市场化浪潮消极影响下,20世纪末的康复站、工疗站等非专业性社区精神卫生服务机构因生存困难相继关闭。实践中曾出现过的社区康复机构以及少量医院延伸服务和热线电话服务虽然具有较大成本优势,但是服务提供者多以松散的形式为主,质量标准难以统一,服务水准和效果也参差不齐。质言之,当前我国精神健康服务治理窘境,突出表现为精神健康服务既迫切需要“社区化”又难以“社区化”。其制度瓶颈主要体现在以下四个方面:
(一)精神卫生服务均等化程度较低,致使制度公平性不足
《精神卫生法》为严重精神障碍者设置了特殊保障制度。第83条规定的“严重精神障碍”并非一个严格的法律概念,而是一个囊括6种精神障碍疾病的集合概念。 11在规定严重精神障碍者的诊疗入院标准制度之外,第55条还规定了政府卫生行政部门、医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室对于在家居住的严重精神障碍患者的诊疗和康复义务,以及对监护人的培训义务。立法政策上的特殊倾斜导源于我国早期的重性精神障碍者管理政策。2004年,中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目(“686”项目)可以视为精神卫生社会化治理的早期尝试,它构建出中国特色的政府主导、全员参与、科学支撑、社区为主的重性精神疾病连续防治模式,在减少患者肇事肇祸以及救助弱势群体等方面发挥了重要作用。但是,也存在明显的局限性:首先,项目涉及的免费治疗仅限于有肇事肇祸倾向的贫困患者,难以对精神障碍人群均等化覆盖,致使精神障碍者群体内部形成权益保护的相对差异。其次,免费治疗限于药物治疗,后期康复所必需的心理治疗等措施尚处于空白状态。再次,项目资金限于中央财政专款 12,这种以财政专项支持的政府主导项目能否避免出现“项目治理”陷阱 13,持续性地增加精神障碍者福利,是一个值得持续深入考察的问题。最后,该项目具有明显的社会风险控制导向,强调通过管理控制严重精神障碍者的人身危险性,必然带来对严重精神障碍者自由权的限制或剥夺。保障严重精神障碍者的健康权,固然是精神卫生立法的重要目的之一,然而,在精神卫生资源总体不足的情形之下,立法上对严重精神障碍者“特殊保护”难以可持续性地惠及其他精神障碍者,这将严重削弱精神卫生法的制度公平性。
(二)社会安全的价值取向对康复制度逻辑的扭曲效应
康复是精神障碍者最终摆脱疾病、走向健康的关键环节,又是实现社会复归的重要纽带。然而,重性精神障碍者“政策优先”倾向,在一定程度上反向强化了以社会公共安全为导向的管制逻辑,冲淡了社区康复所蕴含的促进精神障碍者人际沟通、平等享有升学、就业机会、不受歧视地融入和回归社会等重要价值目标。社区康复机构的培育和运转实践,受到传统精神卫生管理体制的束缚,“管控病人”一直是这种体制的科层制特色在精神卫生领域的体现,其中一个重要目的就是通过限制其人身自由,防止其危害社会安全。但是,注重“安全”“稳定”的目标导向,虽然有助于建立权责明晰、等级分明的社区管控网络,也无形之中压制了社区康复自身的发展空间,弱化了精神障碍者社会权利资源的有效供给。管理“形式化”“政绩化”等消极倾向,使得政府的主导性与康复服务的自主性相冲突,精神障碍者的个性化需求常常与管理要求相互冲突,无形中抑制了其需求和利益表达,阻碍了精神障碍者的后期康复,直接降低了社区康复服务的可及性和享有率。 14
(三)各类精神健康服务主体之间缺乏有效衔接
理想的社区精神健康治理在本质上要求精神障碍防治的各主体之间分工明确、彼此衔接且功能互补。尽管《精神卫生法》明确了医疗机构、村(居)委会以及残疾人组织等主体的职责,但是并未具体规定各主体间衔接、配合的规则和法律责任。社区精神卫生服务部门与精神卫生专科机构或综合医院精神科的职责和工作内容边界不清晰,不同层次机构和不同单位之间的衔接机制不健全。一方面,社区精神卫生机构与专科医院、综合医院精神科之间联系不够紧密,使得专科机构等医疗、教学和科研资源优势难以被基层机构和人员共享。另一方面,家庭成员作为非专业服务的主要提供者所承担的居家治疗管理,社会组织或者志愿者、社工的参与也非常匮乏。此外,服务提供者之间以及与其他各种专业精神卫生服务主体之间的权利义务关系并不明确。各主体间缺乏有效衔接,难以形成密切配合的治理结构,直接影响了社区精神卫生服务体系建设的完整性和包容性。
(四)心理健康服务等非药物治疗服务的法律依据不足
“预防为主”“预防、诊疗和康复相结合”是我国精神健康服务的法定原则。在精神健康“三级预防”之中,一级预防(即病因预防)属于最积极、最主动的预防措施,心理咨询服务、知识普及和宣传等措施,都属于减少精神疾病致病因素的早期预防手段。然而,我国心理咨询和心理治疗的发展滞后,使其与公众需求之间的不平衡性日渐加剧。与此同时,城市社会心理健康服务过度依赖精神专科服务资源,出现居民知晓率和认可度偏低等严重问题。 152008年以来的政策都强调完善心理治疗和心理咨询的监管制度,强调康复机构要积极引入社会工作者、心理咨询师等力量开展心理健康服务。这对释放心理健康服务“产能”,弥补社区心理健康服务资源“缺口”意义重大,但是《精神卫生法》并没有提供资源整合的制度设计。晚近的心理健康服务政策仍然突出强调对严重精神障碍者的特殊帮助 16,“倾斜性”的政策设计无疑将进一步加剧服务资源配置总体失衡的局面,进而实质性地影响精神健康政策的公平性。
三、 社区化精神健康治理的法治对策
当前我国社区化精神健康服务和治理的发展窘况,严重制约了精神障碍者群体人权保障的完整性和延续性,凸显了预防、诊疗和康复三大精神卫生法律制度模块的逻辑错位和立法失衡。其根本原因在于,精神健康治理偏离“人权本位”、匮乏社会公共性所致。精神健康服务的社会化、社区化是精神健康服务公共性复归的重要途径,更是全方位促进精神障碍者权益保障的必由之路。以“人权模式”吸纳残疾医学、精神医学的知识话语,以精神障碍者人权保障作为政策供给和法治建设的根本逻辑,因循以下立法完善的具体路径,实现“医疗话语”转向“法治话语”必将引发精神健康立法供给的重要变革。
(一)尊重、强化精神障碍者的主体性地位,拓展其法律权能
人权保障是精神卫生法的核心价值。尊重和保障精神障碍者的主体地位,完善其权利体系,是实现精神健康公共性的基础和前提。社区治理是公共治理理论在精神健康领域的必然延伸。当代中国公共治理应当建立旨在促进每一个个体全面而自由发展的多元主体参与的“分工共治”。 17弱势群体作为公共治理基本主体的缺失,是当前公共治理实践中的最大痛点。为了避免精神障碍者受到既得利益主体的“宰制”,切实改善其在治理场域中的弱势地位是完善立法供给的当务之急。20世纪60年代精神医学理论反思与重建以及社会精神医学的发展,凸显了精神障碍者的主体性重要价值及其权利范式的积极转变。作为西方“反精神病学”思潮的制度遗产,立法在彰显精神病患的主体地位,加快精神病院的“去机构化”进程,促进精神医学的社区化和社会化方面,发挥了不可替代的作用。精神障碍者的主体性地位与精神卫生治理的公共性呈现正相关关系,较好地体现在20世纪70年代意大利精神卫生立法当中。与此同步,公民权导向在残疾康复立法中也得到体现。1973年美国《康复法》(Rehabilitation ACT)第504条明确禁止歧视任何接受联邦政府补助的障碍者,所体现的“从慈善走向公民权”立法理念转向,为20世纪90年代《美国障碍者法案》(American with Disabilities Act)奠定了制度根基。 18
构建“人权模式”的精神健康法治,首先,要尊重精神障碍者的主体地位。《残疾人权利公约》开宗明义地阐明了宗旨:即促进、保护和确保所有残疾人(含精神残疾人)充分和平等地享有一切人权和疾病自由,并促进对残疾人固有尊严的尊重。可以借鉴南非《精神卫生法》“精神保健使用者”(users)的提法,鼓励公民以“用户”身份参与精神卫生发展和实施的政策,将精神保健使用者独特的经验转化为精神卫生政策的决策参考。立法应当超越“精神病人”“精神障碍患者”等“污名化”称谓,从根本上激发包括精神健康者在内的全体“精神健康服务使用者”的主动、广泛参与,而不是仅仅将其局限于以“患者”身份被动参与医疗决策。其次,完善和充实精神障碍者参与权的具体内涵。公民参与作为健康权的重要本质特征,又是公民个体人权的最高体现。2000年联合国经济、社会和文化权利委员会《第14号一般性意见》提出,健康权的一个更重要方面,是公民参与在社区、国家和国际各个层面所有与健康有关的决策。2000年,欧洲委员会部长理事会也在政策文件中强调公民参与的民主意义,认为建立相应的法治框架,确立和保障公民参与和患者参与的权利,是各国政府的一项重要责任。 19《残疾人权利公约》第3条突出强调“充分和切实地参与和融入社会”的一般原则,其重要意义是,相对于精神疾病诊治,后期康复以及回归社会具有更重要的社会意义和民生价值。应当以促进精神障碍者“想参与”“能参与”“可参与”为出发点,完善精神障碍者参与社区治理的参与途径和能力建设,切实为其“赋权”“增能”。可以借鉴域外经验,在制定精神卫生相关政策时,邀请包括病情稳定的精神障碍者、家属或者社会促进组织的代表、精神卫生专家、法律专家共同参与讨论,并对各个参与方的人数比例作出合理规定,通过强化利益表达机制保障其话语权。最后,促进严重精神障碍者和普通精神障碍者权益保障的平等性、非歧视性。建议将《精神卫生法》第55、68、69条的医疗康复、医疗保障和贫困救助权,平等地适用于所有精神障碍者,或者作出相应的立法授权,避免“精神障碍者”康复权的梯度性差别待遇。此外,还需要妥善协调《精神卫生法》与《残疾人保障法》的衔接,使精神障碍者能够分享国家残障福利事业发展的成果,最大限度地增加精神障碍者的权益获得感。
(二)构建社区精神健康服务“共同体”,衡平“安全”与“自由”价值冲突
营造最适宜精神障碍者群体生存的诊治、康复以及回归社会的法律制度,必须衡平“自由”“安全”的价值冲突。基于公共安全的价值取向收紧精神障碍者管束的制度“口径”是我国《精神卫生法》的一个重要目标。肇事肇祸安全风险的“管控失灵”屡有发生,不时牵动公众敏感的神经,加强精神障碍者疾病管理成为地方政府及其卫生行政部门的首选方案,精神障碍者非自愿住院治疗比例自然始终居高不下。精神卫生领域“重诊疗”“轻康复”“轻预防”的困境变得越来越积重难返。其根源在于过度夸大精神障碍者的社会公共安全风险背景下,精神卫生医疗机构被过多赋予“管控”性医疗的权力。在此情形下,精神卫生医疗机构对(疑似)危险性精神障碍者的收容功能加剧了其自身医疗资源的稀缺,形成了实践中患者住院“一席难求”的尴尬局面。为此,极有必要从廓清公共安全与个人自由之间的辩证关系。21世纪以来,随着社区精神卫生的发展,各国精神卫生立法在价值导向上从强调保护公众的社会公共安全,向保护患者权利演变,进而走向兼顾公共利益和患者权益的综合保障模式。这充分说明精神障碍者个人权利与公众安全权并非不可调和。社区化精神健康治理模式,意味着对于精神障碍者施以必要的、“最小化限制”(Least Restriction)的前提下,建构一种平衡疾病诊治、康复训练及回归社会的良好社会氛围和制度环境。通过为精神障碍者提供最适宜的医疗和康复方式,藉此才有可能更有效地化解因疾病复发、管理不善等因素诱发的治安恶性事件。社区化治理的制度创新完全可能疏解长期困扰决策者的价值冲突,实现风险防范与自由权保障的有机统一。20世纪60年代,意大利“反精神病学”先驱人物巴扎利阿开创性地将“社区”概念直接“植入”精神病院改革的做法耐人寻味,他积极推动精神疾病诊疗的开放化,实现了精神医学从“团体精神病疗法”“治疗共同体”到“社区化”精神病院的超越。医院内部出现了精神障碍者经营的餐厅和美容理发店。 20巴氏对于“具象化”社区概念的实践超越给我们带来了如下启示:尽管空间功能是社区的最重要、最基本的功能之一,但是社区主体的连接功能、社会化功能、援助功能和管理功能对于公共治理更具重要价值。未来精神卫生法的修订应当促进构建“功能性”的精神卫生社区,以构建“精神健康共同体”为目标,融贯性地优化配置法律资源。
第一,必须审慎均衡“安全”“自由”等价值,廓清社区化治理与追求社会稳定之间的因果关系。研究表明,那种认为“精神障碍者比正常人更有可能有暴力行为”的看法,实属混淆了精神障碍与暴力之间的关系。社区化治理模式是否将会导致暴力事件的激增,目前研究尚未给出权威证据。以公共利益为由限制精神障碍者自由权的制度设计,必须对“公共利益”作限缩解释 21, 或言之,社区化精神健康服务及其治理,绝不意味着以对风险的放纵,换取精神障碍者福利权的增加。
第二,构建“社区化”精神健康治理的基本制度框架。我国当代城市社区的生活个体化、组织碎片化、公共性衰落三大困境 22, 严重阻碍了“病重治疗在医院,康复管理在社区”的分工治理模式的实施。问题的症结在于,肇始于1991年的我国当代社区建设还没有走出单纯依赖政府推动的误区,社区居民的归属感不强、参与积极性不高,使得社区建设实际上成了政府的“独角戏”,这是所谓的“共同体困境”。 23 “社区”在相当大程度上只是一个地域的概念,社区认同和社区参与严重不足。“病重治疗在医院,康复管理在社区”的政策话语也曲折地折射出政策制定者对社区概念的“地域性”“行政化”的刻板理解。因此,立法完善的基本思路就是依托社区建立精神健康的“治理共同体”。具体而言:
其一,应当借鉴英美经验,尝试建立“寓管于服”的医院—社区均衡型精神健康服务机制,细化专科医院、社区医疗机构和社会康复机构之间在预防、诊疗和康复的权利义务关系,为精神障碍者提供社区门诊、随访、双向转诊、家庭病床等多元化服务。随着《基本医疗卫生与健康促进法》的实施,国家应当充分整合公立医疗机构资源及附属的其他相关卫生资源,通过系统、配套立法在各级公立医疗机构之间构建合作关系。 24对此,英国“社区治疗令”(Community Treatment Order,简称CTO)制度非常值得借鉴,它是英国2007年精神卫生法案增设的,主要目的是使得那些介于未达到痊愈出院条件但已不满足强制住院条件之间的患者,获得更为人性化的服务。CTO制度是此前的社区监督诊疗制度(SCT)的实施性制度,比较系统地规定了适用对象、审核主体、患者权利限制以及治疗令的终止和救济程序等内容。社区治疗令本质上是对于精神病康复者的一种“个案护理计划”,强制居住在社区中的患者定期复诊、接受家访。从患者自身安全的角度考量,社区治疗令制度能防止病情复发或再度恶化,并且能结合社区康复的理念帮助患者更好地恢复、融入社区生活。通常而言,强制住院转向社区护理是精神疾病治疗的必然趋势,患者在社区中受到的限制比在医院更少,生活质量和稳定性更高。 25有关“危险性”、在医院与社区之间流转的“必要性”等问题都完全交由医师判断,精神卫生法庭不对医师判断实施审查,只是负责受理和审核决定精神障碍者终止CTO的申请,以保障其合法权益。这项制度积极促使部分强制住院治疗的患者转向社区治疗,有效节省了英国国民健康服务体系(National Health Service, NHS)的开支。 26这项立法的价值在于,合理界分了医务人员专业决策权和司法权限的边界,缓解了科学标准与程序正义的“张力”,衡平了社会风险预防与精神障碍者权益保障之间的关系。CTO制度的启示在于,立法完全可以主动地回应精神健康治理的时代转型,从以精神病院本位的专科模式转型为以服务对象为本位的社区模式。这种模式意味着,国家在精神障碍者熟悉的常态居家环境中,对其提供专门的治疗、全方位的精神卫生照料和帮助,根据其疾病严重程度和造成困难的程度提供相应的照料方案,从而形成以社区专业精神卫生服务为依托、以非专业服务为补充,以精神专科机构为后盾的基于社区的精神卫生服务网络。 27
其二,以社区为基础,整合卫生、民政、残联、公安、教育等部门资源,建立工作协同联动机制,提高精神健康服务的连续性,使得精神障碍者能够在社区精神卫生服务体系的各个组成部分之间“自由流动”,防止其陷入无人照护的“盲区”。例如,北京等地通过实施严重精神障碍患者监护人看护补贴申领制度,实践表明这项政策的实施,有效强化了卫生、民政、残联、社区居委会、村委会等主体的协调配合,并藉此形成事实上的、相对稳定的“社区治理内部契约”,兼顾了地区安全管理和精神障碍者及其家庭的权益保障。另一方面,应当注重发挥软法在城市社区精神健康治理中的特殊作用,提升城市社区多元主体治理能力,充分实现社区居民自治。 28
其三,引入“虚拟社区”治理的理念,借助智慧医疗建设在互联网、大数据等方面的技术优势,尝试以社区为依托,依法建立为精神障碍者等特殊人群提供紧急医疗救助、健康咨询、位置查询、应急呼叫等多种服务的GPS定位系统平台 29,发挥信息化平台在信息传递、知识分享、属地管理和安全预警等多方面的功能。
(三)完善政府与社会主体的合作治理制度,激励精神健康服务的增量供给
法律规范的“合社会性”与社会运行的“合法律性”从来都是法治秩序的一体两翼。 30发挥多元社会主体参与精神健康服务,是精神健康治理公共性的题中之意。《经济、社会和文化权利国际公约》也明确宣示非国家行为体的健康保障义务,并为多数国家在宪法和法律中所确认。企事业单位、社会组织等非国家行为主体独立性地、实质性地参与卫生保健事业建设,是全球健康治理的重要趋势。“草根组织”的出现和积极参与,是早期精神卫生社会化浪潮中的一个突出特点。这种类似病友自主小组的组织发挥了对其成员(精神障碍者)社会功能的强化功能,在精神医学社会化改革中发挥了积极作用,通过强调“参与”“倡导”“沟通”等形式维护组织成员的切身利益。 31精神卫生属于全球重大公共卫生问题和突出的社会问题,且属于公共卫生的优先类别。精神健康治理的公共性本质上要求政府应当通过立法和政策供给,借助“看得见的手”实现政府责任的积极履行。基于合作精神的社区治理就是向社会主体赋权的过程。英国政府在公共卫生服务体系改革中就积极鼓励社区居民、慈善机构和社会型企业更多参与到社区服务和志愿性活动。 32当代中国非政府组织的积极参与是对政府主导下的精神健康治理事业的有益补充。其具体参与路径如下:
首先,依法合规地提供辅助筹资的渠道。筹资困境是制约精神卫生治理的重要因素之一。当前针对严重精神障碍者的“免费服药”等专项服务,难以实现对普遍惠及全体精神障碍人群。一些地区社区卫生中心精神卫生服务占比仅为5% 33,与精神疾病负担占总疾病负担20%的总体水平相去甚远。 34积极调动社会资源缓解精神健康治理中的资金筹措和服务提供等方面压力显得尤为必要和迫切。《精神卫生法》第61条明确规定县级以上地方人民政府应当鼓励和支持社会力量举办从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构和精神障碍患者康复机构。上海市地方立法明确地鼓励社会力量建设精神障碍患者社区康复机构和养护机构,或者提供康复、养护服务,以及在心理健康促进和精神障碍预防等领域,政府行政部门与社会组织的分工协作关系。 35地方立法对于社会力量的精准定位,有助于其发挥自身优势,通过参与社区精神卫生建设实现组织发展,履行其社会责任。
其次,赋权并促进社会组织、公民等不同主体之间及其与政府之间的密切合作。一方面,可以通过立法创设有关“居民权利”的条款,规定居民在社区卫生服务机构可以免费享受政府规定的基本公共卫生服务项目,自愿选择社区卫生服务团队,参与对社区卫生服务机构及其工作人员绩效评估,投诉举报其违法行为。江苏省地方立法就在多个条款“赋权”居民通过评价和监督社区卫生机构和从业人员的方式参与“合作治理”。 36另一方面,还可以通过立法促进社区资源的建设和充分利用,进一步深化社区与其他层级的精神卫生服务的协作,提高服务供给数量和质量。 37
最后,激励社会组织和个人积极参与心理治疗与健康服务。党的十九大高度重视社会心理服务体系建设。研究表明,通过心理治疗方式缓解心理压力,其社会收益至少是单纯依靠财政补贴的32倍! 38目前,我国社区医务人员对于常见精神疾病的识别处理能力,低于澳大利亚、新加坡等国家的水平。对抑郁症这一常见疾病的识别处理正确率较低。 39无论是在预防、治疗方面,针对普通公众和精神障碍者的心理咨询服务和心理治疗都存在很大的“资源缺口”,心理治疗师的匮乏严重制约针对精神障碍者开展心理治疗服务,无法担当普通居民和精神障碍者的健康“守门人”。尽管心理咨询和心理治疗在心理学上并无本质差异。但是出于审慎,《精神卫生法》第23条还是禁止心理咨询师从事心理治疗。2017年9月12日,人力资源和社会保障部发文《关于公布国家职业资格目录的通知》取消了由人社部门技能鉴定机构负责管理的心理咨询师职业资格。在心理咨询师归口卫生行政部门管理的趋势之下,在深化供给侧改革和“放管服”改革背景下,有效统合两个专业群体,消除不必要的服务准入壁垒,有助于深化挖掘心理咨询和心理治疗的供给量能。鉴于心理科医务人员在知识结构、诊疗和康复实务经验等方面的显着优势,可以安排激励性的制度设计:一是通过购买服务等形式,引导社会组织、社会工作者、志愿者积极参与心理健康服务,对精神障碍者和社会公众中的特殊人群(如贫困弱势群体等)提供心理健康服务。二是鼓励心理咨询专业人员创办社会心理健康服务机构。通过购买社会心理机构的服务等形式,激励其为弱势群体提供公益性服务,促进其为企事业单位和其他用人单位、基层组织及社区群众提供心理咨询服务。三是在组织形式上,还可以赋予其独立或合伙开设或参与设立、运营心理咨询服务机构的权利,从而加大心理咨询和健康服务的供给量,针对社区居民、社会精神问题“高危人群”能够及时得到专业帮助。四是依法明确心理卫生协会的法律地位和规制职能,使其依法承担心理咨询人员的规范和管理职责,并通过建立行业准入、认证、督导和惩戒等制度。
(全文共14,855字)
注释
1典型论文包括李霞:《论我国“精神卫生法”的名称》,载《政法论丛》2014年第3期;王勇、万磊:《论我国精神卫生法基本原则的构建》,载《行政与法》2014年第11期;唐忠民、陈绍辉:《论精神病人强制医疗程序之完善——以人身自由保障为视角》,载《河北法学》2014年第10期;陈绍辉:《论强制医疗程序中危险性要件的判定》,载《河北法学》2016年第7期;万传华:《急诊、误诊与“被精神病”的性质及法律责任比较——基于我国〈精神卫生法〉的分析》,载《江南大学学报(人文社会科学版)》2017年第5期;潘侠:《破解暴力型精神病人管束困局刍议——基于三部法律联动的视角》,载《法学论坛》2016年第3期。
2参见张明园:《精神卫生政策与实践》,人民卫生出版社2012年版,第26-27页。
3参见杨甫德、刘哲宁:《社区精神病学》,人民卫生出版社2017年版,第6页。
4Wood J,Wood R,Falkowski J,et al.Community Treatment Orders:Implications of the drafting of the Mental Health Act 2007 for emergency detention of Community Patients.Medicine Science & the Law,Vol.55,No.1,p.2-5(2014).
5Jonathan Kenneth Burns,Implementation of the Mental Health Care Act(2002) at district hospitals in South Africa:Translating principles into practice.South African medical journal,Vol.98,No.1,p.46-47(2008).
6Terry A.Kupers,A Community Mental Health Model in Corrections.Stanford Law & Policy Review,Vol.26,p.123-125(2015).
7参见马华舰、邵阳、谢斌、肖泽萍:《精神科医生对患者非自愿住院决定的影响因素研究进展》,载《中国卫生资源》2017年第5期,第432页。我国缺乏精神障碍患者非自愿医疗的权威数据且各地区存在一定的不平衡性。有人认为,《精神卫生法》实施前,我国住院治疗的精神障碍者中超过99%都是非自愿入院治疗。参见陈扬《广东解读〈精神卫生法〉:大批非自愿病人将出院》,载《新快报》2012年12月18日。这一时期的非自愿入院率个案研究数据为81.5%,参见潘忠德、谢斌、郑瞻培:《我国精神障碍者的入院方式调查》,载《临床精神医学杂志》2003年第5期,第271页。
8参见曲相霏:《〈残疾人权利公约〉与残疾人权利保障》,载《法学》2013年第8期,第106页。
9参见张明园:《精神卫生政策与实践》,人民卫生出版社2012年版,第16页。
10《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年—2015年)》。
11即精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞。参见信春鹰:《中华人民共和国精神卫生法解读》,中国法制出版社2012年版,第259页。
12截至2011年中央财政总计投入2.9亿元,实际覆盖人口3.30亿。参见杨甫德、刘哲宁:《社区精神病学》,人民卫生出版社2017年第2版,第13页。
13即项目体系越完备、审计体系越严格,专项资金的管理和控制越规范,这些资金就越难以深入到乡村基层。参见周飞舟:《财政资金的专项化及其问题兼论“项目治国”》,载《社会》2012年第1期。
14《关于下发上海市精神残疾人社区康复机构管理意见的通知》(沪残康办[2009]41号)规定了精神障碍者入园的基本条件,“具有本市户籍;年龄为16-55周岁;病情稳定,自愿服药,生活基本自理,家属积极配合;无传染病和无严重躯体疾病;经评估,总危险度在2级以下(含2级)”。但是实践中则增加家属“是否好相处”等条件。参见杨锃、陈婷婷:《多重制度逻辑下的社区精神康复机构研究——兼论本土精神卫生公共性建设的可能路径》,载《社会科学战线》2017年第3期。
15霍英团:《公共治理视域下城市社区心理健康服务发展研究》,载《浙江社会科学》2015年第2期,第63页。
162016年国家卫计委等22个部门联合印发的《关于加强心理健康服务的指导意见》。
17参见魏崇辉:《全面深化改革视域中公共治理理论有效适用论析》,载《行政论坛》2017年第3期,第71页。
18Scotch,Richard.From Good will to Civil Rights:Transforming Federal Disability Policy.Philadelphia:Temple University Press,2001.
19参见http://h-s.search.coe.int.forest.naihes.cn/cm/Pages/result_details.aspx?ObjectID=09000016804bbc51#globalcontainer,最后访问日期2021年2月14日。
20参见杨锃:《“反精神医学”的谱系:精神卫生公共性的历史及其启示》,载《社会》2014年第2期,第82页。
21Cave E.Protecting Patients from their Bad Decisions:Rebalancing Rights,Relationships,and Risk.Medical Law Review,Vol.25,No.4,p.527-553(2017).
22参见杨君、徐永祥、徐选国:《社区治理共同体的建设何以可能?——迈向经验解释的城市社区治理模式》,载《福建论坛(人文社会科学版)》2014年第1期,第178页。
23参见郑杭生、黄家亮:《论我国社区治理的双重困境与创新之维——基于北京市社区管理体制改革实践的分析》,载《东岳论丛》2012年第1期,第23-29页。
24参见董文勇:《公医诊疗合作与我国复合转诊法制构建——健康治理现代化的训诫》,载《河北法学》2020年第10期,第136页。
25http://www.cochrane.org.forest.naihes.cn/CD004408/SCHIZ_compulsory-community-and-involuntary-outpatient-treatment-people-severe-mental-disorders,最后访问日期:2021年2月14日。
26http://h-s.publications.parliament.uk.forest.naihes.cn/pa/cm201314/cmselect/cmhealth/584/58402.htm,最后访问日期:2021年2月14日。
27参见张明园:《精神卫生政策与实践》,人民卫生出版社2012年版,第29-32页。
28参见张锐智、张何鑫:《城市社区治理中软法作用研究》,载《河北法学》2020年第6期,第24页。
29参见蒋俊杰:《从传统到智慧:我国城市社区公共服务模式的困境与重构》,载《浙江学刊》2014年第4期,第123页。
30参见梁平、冯兆蕙:《基层治理的法治秩序与生成路径》,载《河北法学》2017年第6期,第123-131页。
31参见杨锃:《“反精神医学”的谱系:精神卫生公共性的历史及其启示》,载《社会》2014年第2期,第60-93页。
32参见宋雄伟:《英国公共卫生服务改革中的公民治理》,载《学海》2013年第1期,第88-92页。
33参见林益强等:《上海某中心城区精神卫生筹资现状调查》,载《中国卫生资源》2011年第5期,第337-339页。
34参见《中国精神卫生工作规划(2002—2010年)》。
35参见《上海市精神卫生条例》第50、19、21条。
36参见《江苏省城市社区卫生服务条例》第36条。
37Pearson,Ⅴ.,Community and Culture:a Chinese Model of Community Care for the Mentally Ill,International Journal of Social Psychiatry 3,1992,p.163-178.
38Chrisrtopher J.Boyce,Alex M.Wood.Money or mental health:the cost of alleviating psychological distress with monetary compensation versus psychological therapy.Health Economics,Policy and Law,Vol.5,p.509-516(2010).
39程嘉等:《北京市社区医务人员精神卫生知识知晓度调查》,载《中国心理卫生杂志》2016年第1期,第18-22页。
