肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因,80%发生于2岁以下的儿童,它是一部分肠管套入另一部分肠管内形成肠梗阻。如果治疗不及时可能引起肠坏死、肠穿孔,形成弥漫性腹膜炎,出现中毒性休克危及生命。根据套叠的部分可分为空空型肠套叠、空回型肠套叠、回回型肠套叠、回盲型肠套叠、回结型肠套叠、结结型肠套叠几种类型,临床上最常见的类型是回结型肠套叠。我院从2007年1月至2012年12月采用空气加压灌肠治疗肠套叠187例。现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组187例患儿拟诊肠套叠,其中男112例,女75例;年龄3个月至6岁;发病时间最短2.5h,最长72h。
1.2 临床表现
腹痛、呕吐、果酱样大便及腹部包块是肠套叠典型的临床表现。本组患儿腹痛183例,呕吐170例,果酱样大便137例,腹部包块102例。
1.3 治疗方法
患儿采用电脑遥控灌肠整复仪在数字胃肠机的监控下进行治疗。患儿平卧在数字胃肠机上,用气囊导尿管蘸取少量石蜡油插入肛门,气囊内注入15~20ml空气阻塞肛门,必要时可向外牵拉以免漏气。
先设置诊断压力4~6kPa缓慢注气,确诊有无肠套叠,观察套头及套鞘情况。确诊后整复仪工作状态设定为脉冲式,并设定保险压力为12kPa,在6~12kPa范围内逐渐提高压力,并适当辅以手法复位提高复位成功率。空气加压灌肠复位失败,患儿一般情况较好者,可在2~3h后再次复位。当观察到结肠内软组织块影向回盲区移动,逐渐缩小最后消失,气柱前端杯口影消失,大量气体从结肠进入小肠表示肠套叠复位成功。
2 结果
187例患儿复位成功179例,其中19例二次复位成功;5例复位失败后手术治疗;3例因病程较长超过48h,一般情况较差,仅作空气灌肠确诊为肠套叠行手术治疗。本组134例在24h内整复,一次性整复成功为131例,成功率97.8%;全组187例复位成功率95.7%(179/187),与文献报道肠套叠空气加压灌肠成功率92.5%~100.0%相似。
3 讨论
小儿肠套叠发病原因尚未明确,目前认为与以下因素有关:婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善,致使回盲部游动度过大;添加辅食等饮食习惯的改变以及腹泻、发热等引起肠蠕动不协调。
加压灌肠是诊断和治疗肠套叠首选的非手术方法,有X线监控下空气加压灌肠、超声引导下温盐水灌肠。
X线监控下空气加压灌肠较温盐水灌肠有以下优点:①比较直观,外科医生可动态观察肠套叠复位的整个过程。②方便快捷,用空气比温盐水节约准备时间。③复位成功的指征更明确,肠套叠套头逐渐缩小,到回盲部后显示小肠进气,并可观察到气体在小肠内走行。④能及时发现肠穿孔。⑤在基层医院方便开展。但X线监控下空气加压灌肠复位存在辐射问题,要注意防护。
空气灌肠整复术前准备特别重要,首先要详细了解患儿发病时间及一般情况,通常在症状出现后24h内较为适宜,如果一般情况较好,不超过48h亦可进行。若患者一般情况较差、血便多、白细胞总数多、体温超过38℃不宜进行整复,只做诊断性空气灌肠明确诊断。整复前要立卧位透视,观察有无膈下游离气体和腹部充气肠管的分布情况,以便观察在整复中肠管的变化。
空气压力灌肠压力的选择及操作要点:①压力大小的控制:一般是6~12kPa,本组在压力整复时,发病在24h内的病例压力放宽到15kPa,根据患儿的病情调整整复的压力,使灌肠压力个体化。②加压的方法:采用逐渐加压的方法,避免因压力控制不当引起肠穿孔,本组病例均未出现肠穿孔。③床前腹部按压术的应用:对于不易整复的病例,可用手沿气头套叠头部进行轻揉按摩,同时顺套叠头退缩的方向加压排挤,可促进整复。
进行第二次空气灌肠时应严格掌握其适应证,包括:①病程<48h,全身情况好,无明显中毒症状及腹膜刺激征。②严格掌握空气灌肠压力,一般不超过12kPa,主要原因是套叠肠管时间长,肠壁水肿较为明显,承受压力下降。③第1次空气灌肠套叠头阴影已退缩至回盲部,阴影呈类圆形,这类病例可行第2次空气灌肠。空气灌肠整复前应用解痉剂,解除套叠部位水肿痉挛,提高复位成功率。
空气压力灌肠整复一般在发病24h内整复率高。本组134例在24h内整复,其中131例在发病24h内整复成功,一次性整复成功率高达97.8%。笔者认为,肠套叠发病在48h内都可行空气灌肠整复,时间越短效果越好。肠穿孔、肠坏死及腹膜炎均为禁忌证;有些因素会导致肠套叠患儿空气压力灌肠整复失败,如病程过长、年龄过小、复套型、合并肠管畸形等。
综上所述,肠套叠是小儿常见急腹症,空气加压灌肠整复小儿肠套叠安全,成功率高,但要严格掌握适应证及禁忌证。
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