烧伤感染贯穿烧伤治疗的整个过程,革兰阴性杆菌是导致烧伤感染的主要致病菌,其所产生的内毒素(endotoxin)进入体循环后,介导产生多种炎性介质,引起严重创伤和大面积烧伤患者并发全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症以及多器官功能障碍综合征(MODS)。小儿生理特点与成人差异较大,烧伤后的病理变化与成人也有诸多的不同。本实验通过动态监测比较烧伤患儿血内毒素变化,研究小儿烧伤患者血浆内毒素水平的变化与相应的临床表现,对小儿烧伤感染的诊断、治疗有重要意义。
1、资料和方法
1.1一般资料
随机选择2011年11月~2013年2月本院烧伤科132例烧伤患儿,男70例,女62例;年龄1~14岁,平均(7.5±0.7)岁;按小儿烧伤严重程度分类分组,其中轻度烧伤组42例;中度烧伤组46例;重度烧伤组44例。除烧伤外无其它外伤及重要疾病。
另外选取了本院体检中心正常小儿43例作为对照组,其平均年龄(8.2±0.2)岁,男23例,女20例。
1.2标本采集
采取标本分以下几个时间窗,每次用无热原肝素钠真空采血管取静脉血2ml。采血时间窗:(1)入院后未正规治疗前;(2)入院正规治疗开始后第2、3、4、5日的早晨8至9时;(3)入院后第10、14日的早晨8~9时;(4)对照组只采集一次血液。
1.3设备与方法
北京金山川科技发展有限公司提供内毒素检测仪MB-80型相关设备及革兰阴性杆菌脂多糖检测试剂盒(光度法)EKT-1M,批号EKT108。将所抽的2ml静脉血行3000rpm离心60s获得富血小板血浆,将所得的血浆放置于-15℃以下的冰箱中保存。
1.4评价指标及标准
1.4.1小儿烧伤严重程度分类轻度烧伤——总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤;中度烧伤——总面积在5%～15%的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤面积在5%以下的烧伤;重度烧伤——总面积在15%～25%或Ⅲ度烧伤面积在5%～10%之间的烧伤。
1.4.2检测不同烧伤程度患儿血浆内毒素的水平和对照组相比。然后动态检测各组患儿血浆内毒素水平,本研究选取入院8h、1d、2d、4d、5d、6d、10d、14d检测血浆内毒素水平,探索规律。
1.5统计学处理
采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析,计量资料组间比较采用两独立样本t检验,计数资料采用卡方检验。统计结果以P<0.05为有统计学意义。
2、结果
以患儿入院时作为观察点,检查患儿血浆内毒素水平。检测结果和对照组的正常儿童相比,轻度组和中度组检查结果与对照组差异不显著,无统计学意义(Pa>0.05,Pb>0.05);但重度组与对照组相比,差异显著,有统计学意义(Pd<0.05)。轻、中度相比,中度约偏高,但差异无统计学意义(Pc>0.05);重度组均高于轻、中度组,且差异显著,有统计学意义(Pe<0.05,Pf<0.05)(见表1)。
入院后8h,中、重度和轻度相比,差异有统计学意义(Pg<0.05,Ph<0.05);重度和中度相比,差异有统计学意义(Pi<0.05)。同时从表中结果可以得知,三组患儿随时间血浆内毒素逐渐升高,第四天达到高峰,随之下降,达到第十四天时,轻、中度组已接近正常水平,而重度组还高于正常水平(见表2)。
3、讨论
内毒素在体内介导产生多种炎性介质,损害器官功能。
烧伤随着面积、深度的增加导致的血液动力学改变、各个器官的缺血、缺氧性损害以及全身免疫力破坏也随之加深,所导致的感染程度也会加重,因此血浆内毒素水平与烧伤的程度呈正相关,在伤后的各个时期均符合这一表现。本研究也应证了这一推论。同时,小儿烧伤的这一变化与成人相似,这与王国胜等的研究不同姓别、年龄对人群血浆内毒素水平无影响相一致。所以小儿烧伤内毒素监测可以同成人共用一个参考值。
烧伤后各个时期虽然血浆内毒素水平都有增高,但增高的水平不尽一致。伤后8h内已开始增高,但此阶段无论是创面的感染还是肠道内细菌或内毒素都才开始形成,进入血液中的量还是有限的。但在8h后致48h内内毒素水平明显增高,这一阶段主要是由于休克引起的。我们在临床中观察到,患者入院后创面在病人情况允许的情况下,都作了简单的清创处理,也外用抗菌外用药物,创面没有出现恶化现象,患者体温一般都在39C0以下,细菌培养大部分是阴性,因此,此时创面还未出现严重的感染。由于小儿肠壁薄,黏膜血管丰富,渗透压高,吸收率高等解剖、生理特点,以及休克期间各器官在液体复苏后,肠道的缺血、缺氧恢复较其它器官滞后等病理特点,这将导致较长时间的肠黏膜的缺血,严重破坏肠黏膜的生理及机械屏障,使得肠道内毒素很易通过肝脏进入体循环中产生病理反应。这也证实了烧伤早期内毒素主要不是起源于创面,肠道蓄积的内毒素过量入血循环才是最重要的来源。本研究也证实了内毒素水平的升高一般出现在严重休克这一论断。通过这一现象,血浆内毒素的测定也可用于衡量早期患者休克纠正与否的一个指标,因为休克纠正了,肠道黏膜屏障得到了保护,其内的细菌和内毒素就不会大量入血,反之,血中内毒素就会增高。
伤后第4~5天血浆内毒素明显增高并达到一个高峰,此时的创面细菌培养率较高,主要以革兰阴性杆菌为主,这与文献上的报道一致。从临床上观察到这一时期的患儿发烧、白细胞增高,腹胀,创面开始溶痂,大量脓性渗液等感染的临床表现较明显,有的甚至出现脓毒症症状,进而并发多器官功能衰竭。同时发现血浆内毒素持续维持在较高浓度的病人出现脓毒症、多器官功能衰竭的情况更多。因此在小儿烧伤中,内毒素是诊断烧伤感染、脓毒症的一个很好指标,特别是实验室的细菌学检查需要等待几天时间,且血浆内毒素水平不受病毒感染的影响,这为烧伤感染的快速诊断以及经验性选择抗生素提供了一个客观的参考依据。通过对动态观察血浆内毒素的变化,可以判断预后、治疗的效果及病情的转归。本研究病例由于创面培养主要是以革兰阴性杆菌为主,在抗生素的选择上选用针对革兰阴性杆菌的第三代头孢。经研究证实,不同抗生素杀灭细菌的同时,也不同程度地诱导细菌释放内毒素。由于在这一时间段内也正是抗生素应用的时期,血浆内毒素水平的增高与抗生素的应用有多大关系,本研究的设计不能说明此事,有待进一步的研究。
小儿烧伤血浆内毒素的测定,是将实验室检查用于休克的治疗的客观评价临床的指标,它能作为烧伤感染、脓毒血症快速诊断的有力依据,为严重烧伤感染的预后判断有很好的指导意义。
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