积滞病是目前儿科临床常见病症，笔者总结历代医家有关小儿积滞的论述、医案和现代临床报道，认为小儿积滞病可表现出虚实的证候变化，实证主要是乳食不节，损伤脾胃导致脾胃运化功能失调； 虚证多因脾胃虚弱腐熟运化不及，乳食停滞不化而成。临床具体辨证主要有乳食内积、脾虚夹积、积滞化热三种。现浅述如下。
1 基本概念
积滞是因小儿喂养不当，内伤乳食，停积胃肠，积而不化，气滞不行所致的一种儿科常见的脾胃病证.临床以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭，或稀溏或秘结为其主要特征，可伴有烦躁不安，夜间哭闹或呕吐等症状。小儿积滞病又有“伤食”、“食积”、“食滞”、“食不消”、“乳滞”、“乳积”等名.说文解字中： “积”者聚也，禾谷之聚曰积。“滞”者凝也，本意为水流不畅，引申为停止、阻塞、静止。“积滞”一词最早出现在宋代刘昉所着的《幼幼新书》中，其书卷二十二中提及小儿有“奶积候”、“食积候”、“气积候”“中脾积候”、“虚中积候”、“实积候”等详细阐述了各种积候的症状及治疗。
2 小儿积滞的病因
2. 1 脾胃薄弱 脾胃为后天之本，主运化水谷、输布精微，为气血生化之源。小儿时期的生理特点一方面其脏腑娇嫩，形气未充，《灵枢·逆顺肥瘦》云： “婴儿者，其肉脆，血少气弱。”《小儿药证直诀》指出小儿“脏腑柔弱……骨气未成……成而未全……全而未壮。”吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出了： “稚阳未充”、“稚阴未长”的儿童生理特点，即指小儿的形体和功能都是幼稚和不完善的，运化功能尚未健全。另一方面小儿生机蓬勃、发育迅速。《幼幼集成·伤食证治》云： “如小儿之怯弱者，脾胃素虚，所食原少，或因略加，即停滞不化，此乃脾虚不能消谷，转运迟耳。”《诸病源候论·小儿杂病诸候·宿食不消候》云： “ 宿食不消，由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也。”“小儿宿食不消者，脾胃冷故也”.《小儿药证直诀·食不消》云： “脾胃冷，故不能消化”.小儿脾常不足的特点使得其易伤于乳食。
从现代医学角度来看，小儿各个系统发育尚未成熟，脾胃功能尚未健全，表现为消化道肌层不发达，消化腺发育差，腺体分泌不足，消化酶活力弱,肠道正常菌群脆弱，易受外界影响而失调。故小儿消化及吸收功能相对滞后，容易造成食物停积。
2. 2 饮食不当 小儿心智发育尚未健全，控制能力差，饮食偏好十分明显，常常导致饮食不节，摄食过多，或饥饱无常，均可影响脾胃的正常运化。
《素问·痹论》中云“饮食自倍，脾胃乃伤”.指的是乳食量的增多，易伤肠胃。《证治准绳·幼科·宿食》云： “小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”古人早就意识到不正确的饮食喂养也是引起积滞的一个重要原因，《活幼口议·积证》认为“小儿食肉太早，无不有积，因积不化，无不成疳……”《幼科指掌》也说： “食积之因，食后即乳，乳后即食，以致凝滞不化，或恣食生冷、面食、肥腻、硬物停聚而成。”《儿科萃精·卷七积滞门》云“乳贵有时，食贵有节，若父母过爱，乳食无度，虽曰爱之，其实害之。脾虚不运，气不流行，而积滞成矣。”现代家长对孩子的饮食问题过分关注，辅食过早过快的添加，零食饮料等高能量食品的过度摄入，家长强迫喂养导致小儿摄食时间过长、摄食次数过多等等情况，都是导致小儿积滞病发生的重要原因。
2. 3 调护不周 日常起居护理不当也可导致积滞病的形成。《育婴家秘》云： “育婴家秘无多术，要受三分饥与寒……过于热也，热生风； 过于饱也，饱成积。”《备急千金要方卷五·少小婴孺方》说： “小儿衣甚薄，则腹中乳食不消……”《小儿药证直诀·食不消》云： “脾胃冷，故不能消化……”小儿为少阳之体，不耐寒热，衣物添加不合时宜，或热天贪凉裸睡，湿地玩耍，脐腹受寒风湿冷之气侵袭，均会影响脾胃运化而伐伤阳气，影响乳食的腐熟，停积不化而形成食积.
3 病机和辨证
3. 1 乳食内积 《诸病源候论·卷之四十五·小儿杂病诸候二·伤饱候》云： “小儿食不可过饱，饱则伤脾，脾伤才能不消于食，令小儿四肢沉重，身体若热，面黄腹大也。”《幼科释迷·食积》云： “小儿之病，多由乳食末化，即或六淫相干成疾，亦必兼宿食”.《儿科萃精·卷七·积滞门》曰： “乳积之儿，其候睡卧不宁，不时啼叫，口中气热，频吐乳片，肚胀腹热，大便酸臭，古法主消乳丸。”脾主运化，其气主升，胃主受纳，其气主降，纳化配合，乳食得以消，若乳食不节，脾胃受损，纳化失和，升降失调，则乳食停聚，积而不化，气滞不行。临床证见不思乳食，嗳腐酸馊，或呕吐食物、乳片，脘腹胀满疼痛或拒按，大便酸臭不调，夜卧不安，舌质红，苔薄白或黄，稍厚。
3. 2 脾虚夹积 《幼幼集成·伤食证治》云： “大凡小儿原气完固，脾素强者，多食不伤过时不饥，若儿先因本气不足，脾胃素亏者，多食易伤。”本证多由乳食内积日久，导致脾胃虚损，运化失职，乳食难以磨消，停聚中焦，滞而不化，形成虚中夹实之证。临床证见面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥，夹有乳片或不消化的食渣，舌质淡，苔白腻，脉细滑，指纹淡滞。
3. 3 积而化热 积滞中阻，影响脾运，阻滞气机，气机郁滞且宿食不消，蕴积于内，久郁而化热。《仁斋小儿方论·积》说： “亦有伤乳伤食而身体热者，惟腹肚之热为甚。人知伤积肚热，粪酸极臭，而夜间有热，伤积之明验，人未识也。”《证治准绳幼科·食积寒热》云： “小儿食积者，因脾胃虚寒，乳食不化，久而成积，其证至夜发热，天明复凉，腹痛膨胀，呕吐吞酸，足冷肚热，喜睡神昏，大便酸臭是也。”《幼幼新书·卷二十二》说： “夜间肚微热，或呕、或泻，为食积。”《婴童百问·积滞第四十九问》曰： “小儿有积滞，面目黄肿，肚热胀痛，覆睡多困，哭啼不食，或大肠闭涩、小便如油，或便利无禁。粪白酸臭，此皆积滞也。”《活幼口议·卷之十六·议积症》云： “凡小儿有积热无不肚热脚冷，要知轻重但约肚热为之分数，其肚有及七分胀五分热，亦有三五分胀七八分热者，盛则两胁膨胀紧满。”总结以上积滞化热证候的典型描述，结合临床，此证可见： 食欲不振，口臭嗳腐，脘腹胀满疼痛或拒按，大便酸臭，或有发热，手足心及肚腹发热，日轻夜重，或伴有低热盗汗、性急烦躁、冲动易怒，夜寐不安，翻滚易惊，梦呓磨牙，舌质红，苔黄厚腻，脉象弦滑，指纹紫滞等。
4 典型病案
患儿丁某，女，4 岁，2012 - 10 - 08 因“纳差 2个月余”就诊。刻诊： 患儿进食量少，食欲不旺，口中时有酸腐味，大便偏干，2 日一行，时有脐周痛，时发时止，可自行缓解，手足心热。喜趴睡，夜寐汗多，时有磨牙。平素挑食，少食素菜，嗜食肉类、饮料小食品。家长强迫喂养，每日睡前夜奶 1 次，量约 200 mL.查体： 神志清，形体消瘦，营养不良，面色萎黄，咽不红，双侧扁桃体无肿大，未见分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹部稍膨隆，无压痛，未及包块。舌红，苔白厚腻，脉滑数。证属： 食积内热。治以消食导滞，行气除胀。方用保和丸加减。处方： 炒山楂12 g,炒麦芽12 g,炒莱菔子15 g,制半夏9 g,陈皮9 g,连翘9 g,枳壳9 g,川朴6 g,槟榔 6 g,钩藤 15 g.7 剂水煎服，日一剂早晚两次分服。嘱家长合理喂养，荤素合理搭配。7 日后复诊，患儿胃纳较前明显增加，大便日一行，口臭、腹痛症状消失，继前方去槟榔、川朴、枳壳，加佛手、白术、鸡内金，21 日后复诊患儿症状明显好转，面色转润，纳可，无腹痛，随访半年，无复发。
5 讨论
积滞病为儿科的常见病、多发病。导致积滞病形成的病因除小儿脾胃功能尚不健全外，不正确的喂养方式及生活习惯也是导致小儿积滞的重要因素。临床辨证需先分清虚实再判断是否有热或其他兼证，积久化热，久积多虚，我们在辨证时需加以区分。《医宗金鉴·幼科心法要诀·乳滞》指出：“夫乳与食，小儿资以养生者也，胃主受纳，脾主运化，乳贵有时，食贵有节，可免积滞之患。”小儿积滞病防护大于治疗，临床医生在治疗该病的同时，需向患儿家属宣教正确的喂养方式，建立良好的生活习惯，即可很大程度上防止该病的发生与发展。
参考文献
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