摘 要： 世界卫生组织建议婴儿纯母乳喂养应达6个月时间，但唇腭裂婴儿会有进食困难。唇腭裂的裂隙使得婴儿口腔内无法产生足够的负压，吸吮时不易含接住母亲的乳头创造一个气体密闭的环境，致使婴儿吸吮困难，使得唇腭裂婴儿的母乳喂养较普通婴儿无论在喂养方法上，还是营养摄取上均存在较大的差异。本文概述了国内外唇腭裂婴儿母乳喂养的现状，强调了母乳喂养的重要性，归纳总结了适宜唇腭裂婴儿母乳喂养的方法，为指导临床唇腭裂婴儿母乳喂养提供参考。
关键词： 唇腭裂; 婴儿; 母乳喂养;
Abstract： The World Health Organization recommends exclusive breastfeeding for up to six months, but infants with cleft lip and palate may have difficulties. Cleft lip and palate cracks create insufficient negative pressure inside the baby's mouth and lead to difficulties in catching the mother's nipples to create a gas-sealed environment, causing sucking difficulties. Thus, breastfeeding babies with cleft lip and palate differ from ordinary babies in feeding methods and nutrition intake. This paper summarizes the current circumstances of breastfeeding for infants with cleft lips and palates,emphasizes the importance of breastfeeding, and enumerates the suitable methods of breastfeeding for infants with cleft lip and palate. This paper may serve as a clinical guide for breastfeeding infants with cleft lip and palate.
Keyword： cleft lip and palate; infants; breastfeeding;
唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸型之一。不同程度的裂隙可造成不同程度的功能障碍，如咀嚼、吸吮、吞咽、语言、表情及外貌缺陷等。据报道[1]，唇裂患病率约为1∶1 000，腭裂患病率约为1∶2 500。不同种族和地区人群的发病率有所不同，最低的地区是非洲（0.5/1 000)[2,3]，其次是欧洲（1/1 000)[3]，美国（3.5/1 000）和亚洲人群（1.7/1 000）的发病率相对较高[2]。如果婴儿只有单纯的唇裂，喂养可能不是一个特别严重的难题；但若存在腭裂，婴儿会出现明显的进食困难，因为裂隙会使口腔内无法产生负压，吸吮时不容易含住母亲的乳头创造一个气体密闭的环境，致使婴儿吸吮困难[4]。积极开展唇腭裂婴儿母乳喂养方法与效果的研究一直是国际上唇腭裂临床医护领域的重要课题。为此，本文对近年来有关唇腭裂母乳喂养方面的研究结果进行综述，以便为唇腭裂婴儿母乳喂养提供参考。
1、 母乳喂养的研究进展
母乳是婴儿最健康最全面的食物，有利于婴儿的健康和生长发育[5,6]。美国儿科学会和世界卫生组织都曾发表声明，鼓励新生儿的母亲在至少6个月的时间内进行母乳喂养[7]，可提供婴儿出生后6个月内的最佳营养，同时也可预防疾病，提升智力甚至促进健康，是唯一且无可取代的，同时可以降低母亲产后出血风险，以及乳腺癌、卵巢癌等疾病的患病风险[8]。目前，全球纯母乳喂养率不容乐观[9,10]。据调查[11]，我国2008—2014年0～6个月婴儿纯母乳喂养率约为28%，与世界卫生组织提出的纯母乳喂养率达到80%的目标相差甚远。研究[12]表明，唇腭裂是影响婴儿母乳喂养的因素之一；而唇腭裂又是婴儿患病率较高的疾病，因此在母乳喂养方面值得深入研究。
2 、唇腭裂婴儿母乳喂养的国内外现状
我国对于唇腭裂婴儿母乳喂养的研究起步较晚。我国是唇腭裂的高发国家，总体患病率约为1.67%[13]，每年约有3万个唇腭裂婴儿出生，而在调查[14,15]中发现，母乳喂养率为15%～46%。张晓宇等[14]的研究发现：女性婴儿母乳喂养率高于男性婴儿，唇裂婴儿母乳喂养率为唇裂伴腭裂婴儿的4.904倍。国外的研究[16,17]同样发现，唇裂婴儿的母乳喂养率为50%～78.6%，腭裂婴儿的母乳喂养率为6.2%～21.4%。Alperovich等[18]的研究表明：唇裂婴儿的母乳喂养率为腭裂婴儿的1.71倍。单纯唇裂的婴儿多数能达到顺利喂养[19]。这些结果均证实：唇腭裂婴儿由于正常解剖结构的改变，无法产生有效的口腔内负压，从而妨碍了正常吮吸动作的完成，尤其是存在腭裂的婴儿，喂养更加困难。张晓宇等[14]在研究中发现，接受过专业医疗咨询家长的母乳喂养率为未接受过专业医疗咨询家长的1.560倍，从而认为采取有效的喂养方法可以增加母乳喂养率。北美一个颅颌面治疗中心对唇腭裂患儿的母乳喂养率作了相关研究[20]，结果发现：84%的唇腭裂患儿父母接受了喂养咨询；67%的患儿在一段时间内接受母乳，平均持续时间为5.3个月，而接受咨询的父母更有可能给婴儿喂母乳。由此可以看出，专业医疗机构的喂养咨询可以有效增加唇腭裂婴儿母乳喂养率。
3、 唇腭裂婴儿母乳喂养的重要性
母乳为人类婴儿提供了最好的营养和免疫保护，可以调节婴儿的新陈代谢和生长发育等[21]。母乳喂养能促进婴儿神经与认知能力的发育，这种能力的提高可以延续至青少年甚至成年[22]。来自韩国的一项出生队列研究[23]表明：母乳喂养超过9个月的婴儿在1～3岁时智力发育指数明显高于人工喂养婴儿。母乳中的乳铁蛋白属于转铁蛋白家族，具有独特的抗菌、抗炎、促进细胞增生、调节免疫等功能[24]。分泌型Ig A是母乳中的主要抗体，通过抑制病原体对胃肠道的黏附和渗透，并抑制病原体的吞噬作用和细胞毒性，从而起到免疫保护作用[25]。母乳喂养所产生的有益的肠道微生物群可以保护婴儿免受致病菌的侵害，并与降低儿童哮喘和肥胖率有关[26,27]。母乳中的微生物群，如双歧杆菌和乳酸杆菌，以及作为这些细菌燃料的低聚糖，具有重要的抗菌活性。健康的微生物群可以保持肠道屏障的完整性，竞争性地抑制病原体结合，从而防止出现炎症反应[26]。
母乳喂养在促进母亲和儿童的身心健康方面具有明确的相关性，不仅给母子双方带来好处，也会给他们的家庭和社区带来好处。在某些特殊情况下，如婴儿存在唇裂、腭裂时，母乳喂养会带来额外的好处，如减少感染（特别是中耳感染），以及预防牛奶反流引起的鼻黏膜炎症等[28]。此外，母乳喂养与婴儿面部肌肉组织的平衡有关，这是母乳喂养的重要优势。母乳喂养期间，婴儿面部的肌肉受到刺激而激活，可使口腔感觉运动系统结构和功能得到适当发展，比如语言和语言能力的发展，这在唇腭裂儿童中尤为重要[29]。母乳喂养时，母亲的乳房比奶嘴更有弹性，能更好地调节口腔，从而堵住裂隙部位[30]。还有学者[31]发现：采用母乳喂养唇腭裂婴儿有助于保护他们免受幽门螺杆菌的感染。
除了上述优点外，母乳喂养能促进母子关系[32]。母亲和婴儿之间的亲密关系可能会因为婴儿的缺陷而受到威胁，可能导致母亲有意或无意地避免与其面对面接触，而母乳喂养可以改善并促进这种亲密关系。
4 、唇腭裂婴儿母乳喂养的方法
美国的一项针对非综合征型完全单侧唇腭裂、软腭裂合并至少2/3硬腭裂婴儿的多中心研究[33]发现：唇腭裂婴儿较正常婴儿表现出低效的吸吮模式，即吸吮节律短促，吸吮/吞咽节奏混乱，有些婴儿吸吮时出现口腔内正压。Reid等[34]以奶瓶传感系统测量新生儿的吸吮能力，结果发现：较小的唇裂和软腭裂仍可以生成口腔内负压和正常的吸吮力，而严重的唇腭裂婴儿口腔内负压小或完全不能生成负压。唇腭裂婴儿的喂养关系、接受手术前后的营养和健康状态，与手术成功与否有明显的相关性。多年来，喂养唇腭裂婴儿时多使用可挤压奶瓶。使用时，轻轻挤压奶瓶瓶身，奶从奶嘴尖端挤出，可以避免吮吸时需产生的负压。笔者在临床发现，较多非唇腭裂专科医护人员缺乏关于唇腭裂婴儿的喂养知识，唇腭裂婴儿出生后即给予胃管管喂，人为阻断了患儿的吸吮和吞咽能力，对患儿的生理及心理发育都是不利的。唇腭裂患儿能否母乳喂养，以及母乳喂养的方式，是值得所有医护人员及家属共同探讨的话题。
Geddes等[35]对哺乳过程中舌的运动模式进行研究，结果发现：在正常哺乳过程中，婴儿的上颌牙龈、颊部黏膜与舌一起和母亲乳晕形成紧密吸附，通过舌尖的上下摆动在口腔内形成负压帮助乳汁顺利流入口腔。一般来说，母亲们并不熟悉用母乳喂养唇裂或腭裂婴儿；但是，尽管存在不同程度的困难，母乳喂养仍是可能的[36]。当裂隙仅涉及唇或牙槽嵴时，母乳喂养的问题较少，成功率较高；在存在腭裂的情况下，由于难以产生吸吮所需的口腔负压，母乳喂养比较困难，但并非不可能[37]。国内外学者对于唇腭裂患儿母乳喂养的方法进行了多项研究，旨在增加母乳喂养的机会和成功率。2019年，澳大利亚母乳喂养医学学会修订了唇裂、腭裂或唇腭裂母乳喂养婴儿的指南[37]，提出支持母乳喂养的战略，改进的母乳喂养体位可提高母乳喂养的效率和效果。在该指南中，具体的喂养建议如下。
1）单侧唇裂婴儿：母乳喂养时，母亲抱着婴儿，使唇裂正面朝向乳房的顶部。例如右侧唇裂的婴儿，使用交叉摇篮的方式以右侧乳房用抱足球或双胞胎抱的姿势哺乳；婴儿身体应以肩膀高于躯干的姿势放置于妈妈体侧而不是腿上。
2）双侧唇裂婴儿：使用交叉正对的姿势哺乳，可能较常规母乳哺乳姿势更为高效。
3）腭裂和唇腭裂婴儿：婴儿采取半直立体位，可避免鼻返流和乳汁进入咽鼓管；母亲采用足球抱或双胞胎抱的姿势，哺乳效果高于交叉摇篮抱。
唇腭裂婴儿采用母乳喂养时，除了改变婴儿的姿势，其父母还可以采取以下策略。
1）唇裂婴儿：父母可以用拇指或手指遮挡婴儿的唇裂裂隙处，减少裂隙的宽度，增加乳头周围的闭合程度。
2）腭裂和唇腭裂婴儿：以母亲乳房贴近含有最完整的骨的一面为佳，这样可以更好增加负压吸奶，同时避免乳头被挤向腭裂侧；也就是说，因为上腭的一侧有完整的骨板，可能有助于产生更好的负压，从而吸取乳汁，同时防止乳头被推入裂隙位置；如果裂隙很大，建议将乳房向下放置，以阻止乳头被推入腭裂裂隙处。
还有专家[38]建议：吸吮时可以支撑婴儿的下巴以稳定下颌，或者支撑乳房使其留在婴儿的口内；母亲还可以手动将母乳挤入婴儿口腔以补偿吸力不足。
5 、总结
唇腭裂婴儿往往存在早期喂养困难，特别是新生唇腭裂婴儿喂养需要得到广泛的喂养指导。现有文献[29]表明，母乳喂养的差异因族裔群体和社会经济地位而有很大差异。早期母乳喂养的经验可以极大地影响母亲继续进行母乳喂养的时间，医疗保健专业人员的专业指导可能是母乳喂养成功的重要基础。不幸的是，目前很少有医疗保健专业人员在提供唇腭裂婴儿母乳喂养方面受过良好的培训[39]。唇腭裂婴儿母乳喂养的优势毋庸置疑，因此，大力开展唇腭裂母乳喂养的专业人员培训具有重要意义。专业人员可以帮助患儿的家人消除唇腭裂婴儿不能母乳喂养的误区，鼓励母亲并帮助母亲及时发现问题，支持并成功进行母乳喂养，从而增加唇腭裂婴儿的机体抵抗力，同时为唇腭裂整复术的安全开展创造有利条件。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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