0 引言
顽固性鼻出血，亦称难治性鼻出血，是耳鼻咽喉科急危重症之一。顽固性鼻出血的治疗是临床上比较棘手的难题，往往引起严重的贫血及一系列并发症，给患者带来极大恐惧与痛苦。尤其对有心脑血管疾病者有诱发心血管事件的危险，严重者短时间内出血量大，反复发作难以控制，并伴有休克症状，须立即抢救。临床大多鼻出血患者经过局部处理（ 高频电凝术、低温射频术、微波凝固术、前后鼻孔填塞法、微创填塞法等 ） 和全身辅助治疗 （ 止血、降压、抗炎、病因治疗 ）多能收到较好疗效，对顽固性鼻出血患者行鼻内镜下双极电凝止血能够有效的找到出血点 , 减少传统鼻腔填塞止血的盲目性 , 止血效果显着 , 并且具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点 , 值得在临床推广应用。
1 资料
上述方法仍无效时，需根据出血部位的供血来源采用颈外动脉结扎、筛前动脉结扎、上颌动脉结扎术。我科近 3 年来共收治 223 例鼻出血患者，其中 2 例患者病情十分复杂，处理十分棘手，有所体会，经过积极地救治，止血效果尚满意，现介绍如下：
例 1 患者，男，26 岁，阵发性鼻出血 9 小时入院，入院后输血 1600ML, 采取输血补液抗休克治疗，鼻内镜下见右侧中鼻甲以上部位出血，具体位置因出血量大看不清，经前、后鼻孔填塞止血效果不明显，鼻内镜下继续探查，既之对供给血管行颈外动脉结扎、筛前动脉结扎，仍有少量出血，急查生化，血液系统、肝功均无异常改变，患者否认高血压史，鼻窦CT 亦未见占位性病变。经观察血渐止。
此病人我们有几点心得，除了配合颈外动脉结扎、或筛前动脉结扎、或上颌动脉结扎术外，熟练正确的使用前、后鼻孔填塞等传统方法对治疗顽固性重症鼻出血也十分重要，需好好配合，以达到最佳止血目地。1. 后鼻孔纱球具有质地中等的特性，是具有一定可缩性的圆锥体。填塞纱球体积过大无法进入后鼻孔，过小无法封闭后鼻孔，过硬无法塑型，影响其鼻后孔塑型的吻合程度，凡士林少，影响填塞后的膨胀程度和止血效果，常用红霉素软膏作为添塞物的润滑剂。2. 填塞时应用血管钳夹住尾部，经鼻咽部送纱球至后鼻孔，术者用中指抵住添塞纱球后部，适当用力将其植入后鼻孔前端，植入下鼻甲上部，牵引线位于鼻腔中间位，四周适度填塞凡士林纱条，前端鼻外固定。3. 当双侧后鼻孔填塞时应防止过度挤压鼻小柱而造成鼻中隔前端血供障碍引起穿孔，另外要防止鼻中隔 , 鼻甲等结构损伤。
例 2 上颌骨后壁陈旧性骨折迟发性鼻出血。患者男，24岁，因车祸致鼻骨粉碎性骨折，鼻严重出血 4 小时，经清创、缝合、鼻骨复位、填塞等治疗痊愈出院，出院后 3 个月因用力过度，右侧鼻孔突然再次出血凶猛，经前后鼻孔填塞血仍止不住，X 线片见右侧上颌窦区有液平，颌骨上颌窦外侧壁有陈旧性骨折线，对位尚好，在全麻下探察上颌窦发现上颌窦后壁骨折伴轻度错位，其中见一紫红色球状肿物成喷射状出血，明胶海绵、凡士林纱条、肾上腺素棉片压迫止血无效，在显微镜下用电钻骨凿打开上颌窦后壁进入翼颌窝，见窦内紫红色球状肿物为上颌动脉之延伸迂曲所致，在总干处止血后关闭术腔。随访至今未发。外伤性鼻出血，颅底骨折伤及鞍旁颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉，可引起难以制止的大量鼻出血，严重者可致休克。
所以我们要重视外伤性鼻出血，从而减少并发症的发生。迟发性大出血应注意以下几点：1 患者有鼻骨粉碎性骨折，若左上颌骨骨折错位不明显，窦腔所含积液容易误以为是鼻骨粉碎性骨折出血逆流入窦腔所致。因此积累临床经验很重要。2 经上颌窦后壁做上颌动脉接扎是治疗鼻出血重要手段之一，尤其是经常规治疗无效者尤为重要。3 有条件可行 DSA即可发现上颌动脉有明显造影剂外漏而获得准确定位。
参考文献
[1] 田丰 , 伍伟景等颈外动脉或筛前动脉结扎术治疗重症鼻出血 . 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 .
[2] 黄选兆 , 汪吉宝 , 主编实用耳鼻咽喉科学 [M]. 北京人民卫生出版社 , 2001.
