过敏性鼻炎是临床较难治愈的疑难病之一,常因接触特异性过敏原而诱发.这种病在人群中越来越普遍存在,得病年龄趋于低龄化.过敏性鼻炎的常见症状是流鼻涕、打喷嚏,甚至会出现头痛、头晕、记忆力下降、胸痛、胸闷等症状,或并发肺气肿、肺心病、哮喘等症,甚至猝死.西医理论认为过敏性鼻炎可由遗传因素或变应原暴露导致.发病机制为特应性个体接触变应原后主要由 IgE 介导的介质释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病.现代医学对过敏性鼻炎目前缺乏有效的治疗措施,中医药临床疗效较为显着.
贺娟教授临床长期治疗过敏性鼻炎,在对该疾病的治疗上较为擅长.现将贺娟教授对于过敏性鼻炎的认识和临床经验介绍如下.
1 病机认识
中医理论中,众医家多从肺、脾、肾三个角度论治过敏性鼻炎.但是贺教授侧重于从肺的角度论治.
过敏性鼻炎主要症状表现为鼻窍不通,而肺开窍于鼻,《灵枢·脉度》云":肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣."因此,若肺气不宣,则鼻窍闭塞,肺阳虚,或肺有寒饮,或肺热郁闭,无力宣发,均可引起肺气不宣的鼻窍不通,而临床是以肺阳虚为多见.这类患者临床多数表现为对冷空气敏感,晨起或秋季易发,或者加重.症状表现以鼻塞、遇冷空气喷嚏、流清鼻涕为主要症状.而肺阳虚多源自肾阳虚,肾阳为人体阳气之根,肾阳虚多逐渐发展而成肝阳虚、脾阳虚、肺阳虚,因此,临床有过敏性鼻炎的患者,部分会兼有肝阳虚所致的目痒、受冷后流泪,甚至头痛等症;而部分则兼有脾胃阳虚,则有畏寒饮食、食凉后腹泻等证.
2 辨证分型及用药
2.1 肺阳虚寒型
症状:对冷空气敏感,怕冷,精力不足,全身畏寒,手脚冰凉,或者女性宫寒之痛经、月经后期等.由于患者体质不同,其兼加症状也有差异.
基本方:麻黄附子细辛汤(麻黄、附子、细辛).本方属表里同治的方药,可以治疗素体阳虚,外感风寒之证,即太少两感证.阳气素弱,多数更易感受外寒,故治宜助阳扶正与解表散寒兼顾,以祛邪不伤正.贺教授多早期使用此方治标,后期减量并配合用玉屏风散,若有些患者因发散太过而症状加重,加白芍、乌梅收敛,亦或直接合用过敏煎调理过敏体质.
加减:清涕量大加桂枝、生姜;鼻塞明显,加辛夷花、苍耳子;过敏症状严重,患者除了对冷空气过敏,也会对花粉、尘螨过敏,常加乌梅、蝉衣、苏叶等抗过敏,若鼻痒甚者,加百部.若阳虚兼见局部炎症,加鱼腥草、桑白皮等;若兼肾阳虚加菟丝子、枸杞子、补骨脂、仙灵脾,也是后期补虚常用;若见目痒,为肝阳虚,可加枸杞子、白蒺藜等.一般治疗初期宜温肺阳,中后期宜温脾肾之阳.
2.2 寒饮内停型
症状:大量清涕、痰涎清稀而量多、恶寒或咳喘等,舌淡红苔薄白,脉浮.
基本方:小青龙汤(麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏),本方为解表化饮,止咳平喘之方.贺教授多从痰湿角度考虑,善用其治疗鼻咽症状较重影响到气管伴有咳嗽的过敏性鼻炎.治疗时仍重在温阳,补肾阳以补肺阳,散收并用,表里双治.
加减:大量清水涕时,属阳气极虚不能化寒饮,在药中加入大量生姜,以发散驱寒;若遇风邪加重者,常加荆芥穗、防风二味,虽同为辛温解表药,但一入血分,一走气分,参合既能发散风寒,又能祛风胜湿.
2.3 肺有郁热型
症状:表邪未解,邪热壅肺之上焦郁热证,有黄黏鼻涕,舌红苔薄黄,或对热空气敏感的过敏性鼻炎.
基本方:治疗时以温肺阳清肺热宣肺窍为主,常以麻杏石甘汤(麻黄、杏仁、生石膏、甘草)主治.该方广泛应用于风热袭表,表邪不解而入里,或风寒之邪郁而化热入里,邪热充斥内外之症.首次麻黄可用 10g,第二次减量,第三次可以苏叶代替.
加减:因鼻涕过多引起的鼻塞多加清热药;若因鼻黏膜肥厚引起,与鼻涕无关,则多加通鼻窍药.但要注意辛夷花、鹅不食草味臭,刺激胃,嘱患者饭后服,部分患者食后可致恶心、呕吐.
3 病案举例例 1、患者,女,50 岁,居住于三亚,2013 年 12 月 31 日过敏性鼻炎发作前来就诊.晨起喷嚏数十个,鼻塞,大量清涕,可流至数小时,受凉加重,目痒,头痛,平素畏寒,稍受风则易感冒,平均 2d 左右就感冒,畏寒饮食,自言体虚,平素不欲说话,语声低微,觉说话则累.睡眠凌晨 1~3 点易醒,自觉消化、大便皆不好.曾多次就医效不显.舌暗苔薄白脉滑.
处方:炙麻黄 10g、细辛 15g、熟附片 10g、生姜自备一两、桂枝30g、荆芥穗 6g、防风 10g、乌梅 20g、蝉衣 10g、白芷 10g、辛夷花 15g、苍耳子 15g、炙甘草 15g、丹参 30g、石菖蒲 10g、远志 10g,7 剂,水煎服,1 剂/d.服上方加减至 2014 年 2 月 25 日,患者流涕、鼻塞消失,目痒、鼻痒减轻,鼻炎改善.
按:该患者 50 岁,素体虚弱平素畏寒易感冒,鼻炎受凉加重,故以麻黄附子细辛汤为基本方,加入大量生姜、桂枝温阳解表,调和营卫,随症加入荆芥、防风辛温解表、发散风寒;加入乌梅、蝉衣、白芷抗过敏;加入辛夷花、苍耳子通鼻窍.加安神活血之药治疗兼症.
例 2、患者,女,20 岁,2012 年 3 月 25 日以鼻炎 1 月初诊.患者 2月份患肺炎,之后引起鼻炎、咽炎.现鼻涕白黄均有,晨起黄涕,白天白涕,咽痒,白痰,伴有咳嗽,无鼻塞.舌淡苔薄白有齿痕,脉细数.
处方:炙麻黄 6g、桂枝 15g、干姜 10g、细辛 6g、法半夏 10g、炙甘草 15g、白芍 15g、五味子 10g、鱼腥草 30g、牛蒡子 20g、射干 10g、紫菀 10g、款冬花 10g,6 剂,水煎服,1 剂/d.
2012 年 8 月 19 日前来复诊.患者言服上药感冒愈,现鼻炎末期,偶尔流清水涕,喷嚏,诸症较轻.欲调理.平素鼻炎发作时见黄鼻涕,鼻堵,伴咽痛.舌红苔薄白,脉细弱.处方:小青龙汤加牛蒡子20g、茯苓 15g、生石膏 30g、乌梅 15g,5 剂,水煎服,1 剂/d.
按:肺炎后伴随咳嗽等症一般属于肺阴虚,但本患者属于肺阳虚,初诊予以小青龙汤治疗.牛蒡子、射干重在治疗咽痒.贺教授认为临床上凡非风热上扰型的咽痛,咳嗽,黄痰均可用小青龙汤加以治疗,局部热证者加生石膏.
例 3、患者,男,67 岁,2012 年 10 月 7 日因过敏性鼻炎 2 年初诊.喷嚏,流涕多,时伴鼻塞,受凉易发.开始流清涕,咯稀白痰,后转为白色黏稠鼻涕,白黏痰.自述因平素说话多,故服两年苦丁茶引起.平素畏寒饮食,身畏寒,易腹泻,3 年前开始每日五更泻.平素艾灸时鼻痒,易耳鸣.舌红苔薄白水滑,脉滑.
处方:炙麻黄 10g、杏仁 10g、生石膏 30g、炙甘草 10g、白芷 10g、僵蚕 10g、蝉衣 6g、辛夷花 10g、苍耳子 15g、熟附片 10g、党参 15g、白术 10g、干姜 10g、肉桂 6g、赤石脂 10g,7 剂,水煎服,1 剂/d.
2012 年 10 月 14 日二诊.患者言服上药鼻炎诸症愈,半夜喷嚏流涕消失,晨起诸症亦愈,服第二剂即见效.但本周四因受凉感冒而稍复发,流清涕.现日腹泻 3 次.舌红苔薄黄,脉细滑.上方肉桂加至 10g,8 剂,水煎服,服 2 周后患者言服上药诸症皆愈,鼻炎未发作.
按:该患者整体阳虚合并肺部郁热,故初诊予以麻杏石甘汤合附子理中汤,重在清肺部郁热的同时,加以温阳.根据该患者症状及舌脉,不宜食用寒凉,故导师在二诊时嘱其今后勿服绿茶,建议喝乌龙茶、熟普洱.苦瓜、苦菊等苦寒之菜少吃.平素可以喝羊肉汤加少量熟附片 10g,冬季进补可加姜.
