运用滋阴清热法治疗灼口综合征

      

　　灼口综合征，又称 Menopausal 综合征、舌灼痛、舌痛、口腔灼痛综合征、更年期综合征、口腔感觉异常、舌感觉异常、慢性面部疼痛综合征等，主要表现为舌灼痛。本病属于中医学舌痛范畴。舌痛，症状名，见于 《中医临证备要》。由火热上炎所致者，症见舌上起红刺、舌痛而难举，治宜清热泻火，用黄连解毒汤、导赤散等加减；由阴液伤者，症见口舌干燥而痛、或舌光剥，治宜养阴清热，可选用甘露饮、六味地黄汤等加减。笔者运用滋阴清热法治疗本病取得了较满意的临床疗效，现将治愈灼口综合征医案1 例介绍如下。
　　
　　1 病例介绍
　　
　　闫某，女，71 岁，退休教师，2011 年 11 月 18日初诊。患者于 2011 年 4 月因关节疼痛服用中药后(多为辛香走窜之品)，遂发生舌痛，呈针刺样，伴有烧灼感，饮热或食酸味之物其痛难忍。遂见舌面生裂纹，舌痛日增，苦于就餐，经中西医多方治疗，病情未见好转，故来本院门诊治疗。诊见：舌痛，尤以进食辛辣、热或酸性食物为甚，张口吸入冷空气时痛减。患者形体消瘦，腰膝酸软，脚弱不耐久行，纳食无味，口干苦，因久治不愈情绪低落，心烦易怒，寐差，大便偏干，1～2 天 1 行，排便不畅，舌暗红、苔少，舌面裂纹纵横交错，裂沟深浅不等，其深者约2 mm，其宽者约 1 mm，脉弦细略数。既往史：患2 型糖尿病 4 年，腰椎间盘突出症 2 年。诊为灼口综合征，证属肝肾阴虚、燥热偏盛。治以滋阴降火为法，方用一贯煎合丹栀逍遥散加减。处方：当归、白芍各 12 g，麦冬、沙参各 15 g，川楝子 9 g，牛膝、牡丹皮、栀子、柴胡各 10g，黄连 6g，蒲公英 30g，生地黄、炒酸枣仁各 20 g。4 剂，每天 1 剂，水煎，早晚分服。服药 4 剂后，舌痛减轻，仍觉口干，纳可，大小便正常，舌暗红、苔少，有裂纹，脉沉弦数。继守上法，方用知柏地黄丸为主方，加麦冬20 g，白芍、玉竹、石斛各 10 g，川楝子 6 g。5 剂，每天 1 剂，水煎，早晚分服。约半月后复诊，舌痛大减，食欲大增，仍口干，大便偏干，舌暗红、裂纹浅、舌面薄白苔始布，脉沉弦略数。方用滋水清肝饮加减治疗。处方：生地黄 20 g，山药、泽泻、茯苓各 15 g，牡丹皮、山茱萸、川楝子、柴胡各 10 g，沙参 18 g，白芍 12 g，陈皮 9 g，蒲公英 3 g。如法再煎服 7 剂，配合锡类散外用涂舌后，患者舌痛除，裂纹浅，舌面薄白苔始布，津液调和，饮食自如。
　　
　　2013 年 5 月因水肿就诊，随访舌痛未见复发。
　　
　　按：中医学理论认为，舌体通过经络与五脏六腑相连，舌痛可由不同的脏腑病变引起。该患者既往有2 型糖尿病病史，阴虚燥热是其病机，加之患者年老肾亏，又服用治疗痹证的中药 （多为辛温香燥之品），亦有化燥伤阴之嫌。患者舌痛久治不愈，肝气郁结，气郁化火，上述病因皆能暗耗肝肾之阴，肾水不足，火热之邪沿经络上犯于舌，遂致舌痛舌裂诸症的发生。除了主症外，尚有腰酸脚弱，亦可作肾虚之佐证。阴虚火旺灼伤津液，不能上乘于口，故见口干。
　　
　　大便偏干，排便困难乃津液不足，肠道失润所致。舌红、苔少有裂纹、脉弦细略数乃阴虚火旺，虚火上炎之明证，故治以滋阴降火法为主进行治疗。
　　
　　初诊用一贯煎合丹栀逍遥散加减治疗。张山雷在《沈氏女科辑要笺正》 谓一贯煎：“柳洲此方，原为肝肾阴虚，津液枯涸，血燥气滞变生诸证者设法。
　　
　　……且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞……柳洲此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药。”故用此方滋阴疏肝，并随症加减，脚弱加牛膝；不寐加炒酸枣仁；口干苦故加黄连、蒲公英。丹栀逍遥散即逍遥散加牡丹皮、栀子。张秉成在 《成方便读》 中说：“以丹皮之能入肝胆血分者，宜清泄其火邪。黑山栀亦入营分，能引上焦心肺之热，合于前方中自能解郁散火，火退则诸病皆愈耳。”故加牡丹皮泻血中伏火，栀子泻三焦之火，柴胡散肝郁而生之热。综上配伍，柔肝与疏肝，滋阴与清热并施，切合阴虚燥热之病机。
　　
　　二诊用知柏地黄丸加味治疗。知柏地黄丸系六味地黄丸加黄柏、知母，增强了滋肾阴、清相火作用。随证加白芍养阴柔肝；阴亏过甚，加麦冬、玉竹、石斛滋阴润燥；因滋阴药过于滋腻，加川楝子使气机流动顺畅。
　　
　　三诊用滋水清肝饮加减治疗，该方是滋水清肝、生津润燥的名方，由六味地黄丸和丹栀逍遥散化裁而成。用六味地黄丸滋养肾阴，丹栀逍遥散养血柔肝，从而达到肾水足，津液润之目的。诸药配伍，共奏滋阴降火之功，药证合拍，故能奏效。患者因疾病痛苦，就诊时情绪急躁，经耐心劝解，令患者对疾病治愈充满信心，可见心理疏导对于本病的治愈也起了重要的作用。
　　
　　本案辨证用药并不难，难在对用方先后、次第的把握上。该患者先后诊治 3 次，处方用药次第井然，逐步推进，病症也逐步好转，未见波折。整体治疗依次为：治法上，先柔肝疏肝，继则清热，再滋阴；用方上，先用一贯煎，渐转知柏地黄丸，后用滋水清肝饮；用药上，先用当归、白芍，继用知母、黄柏，渐加玉竹、石斛。
　　
　　用方识次第，在临床上有一定的指导意义，在学习、使用专病专方、古今名方验方时显得尤为重要。
　　
　　即使使用的方剂在功效、主治与疾病基本病机等方面相符，由于使用时机不当，也会造成“效方无效”。
　　
　　而在治疗慢性病的过程中，用药不识次第，常可导致病机复杂，病症缠绵难愈。本病中医学认为多以阴虚为本，甘寒养阴为治疗常法，治疗方剂也多以养阴为主。但在治疗用方用药过程中，如不注意风寒、燥热等外邪入侵，或情志、饮食不节导致的气滞、痰火等变化，以及胃纳脾运是否强健等，开手即投甘寒，或可有效，但常致邪气内伏，中焦失于健运而致疾病缠绵难愈。翻阅古代医家医案，无论外感还是内伤，多可见先表后里、先标后本，立法用药，此第有序，层次井然，值得临床借鉴。
　　
　　［参考文献］
　　[1] 际烈．口腔膜病诊断学[M]．南京：江苏科学技术出版社，1999：299.
　　[2] 李经纬，余瀛鳌，蔡景峰，等.中医大辞典[M]．2 版.北京：人民卫生出版社，2004：626.