耳鸣者，其人自觉耳内鸣响，如闻蝉声或如潮声，声响或细或暴。听力减弱，碍于交谈，甚至听觉丧失，不闻外声者，则为耳聋。《医学入门》云: “耳鸣乃是聋之渐也”，耳聋可由耳鸣发展而来。在临床中发现耳鸣耳聋的发病年龄正逐渐年轻化，病因较多，众多疾病均可导致耳鸣耳聋，治疗上存在诸多困难。
1 病位
《内经》有言: “肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”，“肾开窍于耳，耳为肾之外候”，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其别气走于耳而为听”，“脾不及则令人九窍不通”。《圣济总录》云:“耳者心之寄窍，肾气所通也，腑脏和平，则其窍通而无碍”。华佗曰: “足厥阴肝足少阳胆经，皆络于耳。”
综上所述可见，耳鸣耳聋的病变部位可遍及五脏六腑及十二经脉。
2 病性
《内经》“胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。徐春甫云: “凡老人之气衰，多病头目昏眩，耳鸣或聋”王清任有言: “邪热上攻，故耳聋目眩”“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋”王节斋云: “痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。大抵此证多因先有痰火在上，又兼恼怒得者最多。怒则气上，少阳之火客于耳。”
综上所述，可见耳鸣耳聋的病性分为虚实两类，虚证: 精髓亏虚、气虚、阴虚; 实证: 风热、痰火、血瘀、气滞、气闭。
3 治法擎要
3. 1 清上镇下 肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，凡本虚失聪治必在心肾。年老体弱及大病久愈之后，脉形细数，是皆肾阴久亏，如是则不能维系心火，而致心火上炎; 相火妄动，循少阳冲上，君相之火挟内风上旋蒙于耳窍，故作耳鸣。治此当以清上镇下，壮水制阳，填阴镇逆之法，佐以咸凉酸阴之药，使清静灵明之气，得以上走空窍，必定耳聪目明。
3. 2 开郁通闭 “郁闭”肇由两端，一为风温火邪之郁; 二为少阳相火之郁。盖耳为清空之窍，清阳交会流行之所。外感风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以耳鸣耳聋立起矣，如此则清热透郁开闭，桑菊、银翘之属; 素体形盛易怒，肝胆火旺，膏粱之质，浓味酒醴妄生痰火，稍遇不遂，则挟相火上冲之势，胆络脉亦附于耳，郁于耳中，轻则耳鸣如蝉，甚则壅闭而为耳聋矣，其中必有眩晕相兼，如是则治以清胆豁痰降气之法。
3. 3 活血通络 王清任在《医林改错》中提出“瘀血致聋”之说，并创立通气散、通窍活血汤，治头面四肢、周身血管血瘀之证，临床用之获效甚佳。“久病入络”活血之余必佐以通络，如旋覆花、细辛及虫类之属，柴胡聪耳汤亦为此类代表方剂。
3. 4 和中通下 三焦，有名无形，上焦者，心肺; 中焦脾胃; 下焦肝肾。人身实为橐龠，气机斡旋于三焦之中。脾胃虚损，中气不足，气血、精微不能上达耳窍，或为清浊相干，清气不升，浊气不降，以致耳鸣，眩晕、乏力亦常为之兼症。治疗当予健脾益气，升清降浊之法。
益气聪明汤、补中益气汤主治之。二阴者，肾为之主，然亦为肠胃主。癃闭或腑实便秘者，气机沉降必定不行，势必障碍气机上升，如此三焦气机郁闭，化热化火充斥空窍诸疾蜂起。治宜清热泻火、通腑开窍。重者当归龙荟丸、抽薪饮之类，轻者枳实导滞、木香槟榔丸之类。
4 总结
大抵耳属肾之窍，心之寄窍，胆络脉附于耳。耳鸣者，与此三脏关系甚密。耳鸣一症亦有虚实之分: 客邪郁闭、痰火上扰、肝胆火旺等皆为实证; 中气疲惫、肾精不足而致虚阳上僭等则为虚证。肾虚于下，阳浮于上则耳鸣，治宜滋填镇摄; 心肾不交者，当开心火下降、肾水上达之路，以交通心肾; 相火寓于肝胆，肝胆属厥阴少阳之经，环绕于耳，风火循经上扰，宜清泄之法。
然上述诸法，皆以治本为要，略于治标。笔者验之临床，疗效欠佳，不少患者出现反复。耳鸣耳聋必求之于耳。耳为诸窍之一，何为窍? 《说文解字》云: “窍，空也。从穴，敫声。”《正字通》曰: “凡物气相通者曰窍。”窍无非构成: 一者，孔穴; 二者，气也。孔穴以通为要，气者以足为要。庄子有云: “泠风则小和，飘风则大和，厉风济则众窍虚。”
耳窍能司听闻之职，为脏腑经络之气鼓动耳窍。若闭其孔一半，小其孔，则大其声，耳鸣作; 若闭其大半或全闭，则耳聋; 若体虚，真气不足，难于鼓动耳窍，是为耳聋; 若体盛邪实，内风或外风占正气之位鼓动耳窍，则为耳鸣。上述四端皆为治疗耳鸣耳聋的关键所在。然从耳论之，治其标，当以“开闭通窍”为要。治疗上首以调畅气机为先，神农所载柴胡、大黄二药，一助少阳生发之机，一助阳明沉降之机，全身气机得以升降出入，且二药俱有推陈致新功用。二则辛温开窍，细辛、麻黄。“须兼味辛行气通窍之药，方得治法之要”，细辛为气药，气味辛温，功能发散横走，通利九窍，李时珍谓其辛能润燥，故通少阴及耳窍。麻黄味亦辛温，气轻味淡，善走于肌表腠理，通玄府。耳鸣耳聋者，以热为主，故辛温药物用量当斟酌。三则行气活血开窍，川芎、香附，二药与柴胡相配，正合王清任通气散，以奏行气活血开窍之功。如此开玄府之闭塞，通耳窍之郁滞，合于补虚、清热、祛风、涤痰、清镇诸法，则耳聋、耳鸣自已矣。
5 病例分析
王某，男，62 岁，主诉: 双侧耳鸣 30 余天。观其前方，俱为耳聋左慈丸、杞菊地黄丸之属变化而成。患者感冒后遗留双侧耳鸣 30 余天，以左侧为主，时有头晕，无头痛，稍感鼻塞，目干涩，无颈僵，心烦急，有汗出，纳眠可，二便调，无腰痛腿软，脉沉弦，舌尖红苔薄黄腻。
中医证属风热郁闭络阻，治以祛风散热通络开窍，方用桑菊饮加味，方药如下。桑叶 12g，杭菊花 30g，连翘15g，生甘草 10g，薄荷 12g，磁石 30g，蝉蜕 30g，细辛8g，旋覆花 30g，辛夷 30g，乌梅 30g，夏枯草 30g，黄芩15g，冰片 0. 5g( 冲) ，进 7 剂。复诊时患者耳鸣已近痊愈，仍有心烦，余症俱无，再予调肝之药数剂。
按: 此患者病起于感冒后，外邪侵袭肌表，经治疗表邪未清除，留于体内，风性清扬，易于滞留头面，致使诸空窍不利，壅滞不通，耳鸣而作。治疗上以治本为要，首以清散风热，桑菊饮主之; 蝉蜕轻清升散，宣肺窍以增音; 患者心烦急，脉弦，肝火偏旺，予夏枯草、黄芩以清肝，磁石以镇相火; 病程已久，恐邪已入络，依叶天士之法，予细辛、旋覆花以通络; 诸药相合，共奏祛风散热通络开窍之功。
参考文献
［1］ 徐春甫． 古今医统大全［M］． 北京: 科学出版社，1997: 604．
［2］ 王清任． 医林改错［M］． 北京: 人民卫生出版社，2005: 57．
［3］ 王清任． 医林改错［M］． 北京: 人民卫生出版社，2005: 20．
［4］ 王伦． 明医杂著［M］． 北京: 人民卫生出版社，1995: 88-89．
［5］ 庄子． 庄子［M］． 北京: 中华书局，2007: 23．
［6］ 徐春甫． 古今医统大全［M］． 北京: 科学出版社，1997. 605．
