自1971年被动吸烟的健康危害首次被报道以来,其对人体健康的影响越来越被公众关注.迄今,已有上万个科学研究证明被动吸烟对人体健康危害严重,可导致癌症、心血管疾病和呼吸系统疾病等,使非吸烟者的冠心病患病风险增加25%~30%,肺癌患病风险提高20%~30%[1].
2010年发布的全球成人烟草调查显示,我国有7.4亿非吸烟者遭受被动吸烟,比2007年增加了2亿[2].绝大多数吸烟者是男性,女性是被动吸烟最大的受害者,而孕妇由于其特殊的生理状态,更引起广泛关注.孕期被动吸烟是妇女自然流产的危险因素,也是发生妊娠高血压综合征、妊娠合并症的重要危险因素[3].同时,被动吸烟也会对胎儿的身体健康产生多方面的严重影响,可导致死产、早产、新生儿猝死综合征、低出生体重、中耳疾病、肺功能受损、下呼吸道疾病、神经系统畸形等[3-4].
近些年国内开展的一些孕妇被动吸烟干预研究[5-6],通过发放宣传小册子、播放知识短片、电话咨询等干预方式,调查对象对被动吸烟与健康关系的认识明显提高,被动吸烟率下降.但上述研究的干预多以知识传播为主,基于技能培养的少见.本研究针对2011年3月至2012年2月建册的孕妇开展了孕期全程的被动吸烟干预研究,以评价基于技能培养的被动吸烟干预措施对降低孕妇被动吸烟暴露水平的效果.
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择上海市人口构成基本接近、社区卫生服务提供较均衡的6个社区,以孕妇为研究对象,随机将其中4个社区的孕妇作为干预组,2个社区的作为对照组.入组标准 :①孕妇家庭成员必须是居住6个月以上的常住居民 ;②孕妇在社区卫生服务中心新建《上海市孕产妇健康手册》,其孕周≤20周,并在指定的接产医院分娩 ;③夫妻双方在上海至少有一方具有稳定工作 ;④孕妇无高血压、糖尿病、肾炎等疾病,且无出生缺陷和出生缺陷家族史.从2011年3月至2012年2月到上述社区新建册的孕妇,在获得知情同意后,即筛选入组,到干预组社区建册的入干预组,到对照组社区建册的入对照组.基线纳入调查孕妇3675人,其中干预组2301人,对照组1374人.终末纳入调查孕妇3240人,其中干预组2151人,对照组1089人.失访率为11.8%,其中干预组失访率为6.5%,对照组失访率为20.7%.
1.2 调查方法
采用统一制定的研究方案,从2011年3月起,由经过统一培训的社区医生对在社区建卡的孕妇进行基线问卷调查 ;在新生儿出生一个月时,对6个社区的产妇进行终末问卷调查.两次调查问卷内容均包括孕妇体力活动,营养摄入,孕妇及其丈夫吸烟情况(累计吸烟支数、首次吸烟年龄、每天吸烟支数等),孕妇被动吸烟情况(在家中、室内工作场所、公共场所被动吸烟时间及采取措施等),被动吸烟与健康关系的知识等.另外,基线调查问卷内容还包括孕妇基本信息、人口学资料及生活环境等.问卷中关于吸烟和被动吸烟的问题参考"全球成人烟草调查"[7]并经过本课题组组织的专家论证修订.
1.3 干预内容
1.3.1 发放孕妇无烟代言卡 在首次产检时发放孕妇无烟代言卡,鼓励其放在客厅醒目的位置,提醒家人、来访客人不在家中吸烟.
1.3.2 面对面健康教育 在首次产检时,社区医生告知孕妇及家人吸烟与被动吸烟危害及相关知识 ;家访时,根据快速评估家庭环境的结果,如被动吸烟情况改善,加强态度和行为的心理支持干预 ;如果被动吸烟未改善,分析原因,针对具体环境进一步讲授拒绝被动吸烟的技能.
1.3.3 发放干预小册子 为阶段性强化干预在干预组的效果,有效降低孕妇被动吸烟水平,首次产检时发放"二手烟 :50个您应该知道的事情""和吸烟者同在屋檐下""三手烟 :是什么?它是如何伤害您的家庭";家访时发放"二手烟 :家庭小测试";孕中期孕妇学校发放"二手烟和我们的宝宝";孕晚期孕妇学校发放"吸入二手烟对健康的影响".
1.3.4 播放专题视频课程 在孕早期和孕晚期孕妇学校播放专题视频课程"保护胎儿,从抵制二手烟开始",每位孕妇在不同时期各学习一次.内容为①讲解吸烟、被动吸烟的流行率.②吸烟、被动吸烟对自身及胎儿的危害.③讲解示范在具体环境下不同角色拒绝被动吸烟的技能,如家庭成员吸烟,如何劝说和主动提供室外吸烟场所 ;在社交场合,如何劝说朋友不吸烟,遇到障碍时向谁寻求帮助 ;在工作场所,如何劝说同事不吸烟和寻求帮助 ;在公共场所,如何劝说陌生人不吸烟和寻求帮助.
1.3.5 家访 在孕早期孕妇学校学习结束后2~3周进行家访,快速评估家庭被动吸烟环境.
1.3.6 电话随访 在孕中期孕妇学校学习结束后3~4周进行电话随访,评估孕妇被动吸烟改善情况 ;干预仅在干预社区进行.对照社区不施加特殊干预措施.
1.4 相关定义
被动吸烟 :根据《烟草危害与烟草控制》里被动吸烟的判断标准,接触过二手烟烟雾,不考虑暴露时间.②被动吸烟率 :被动吸烟者在被调查人群中的百分比.③被动吸烟时间 :被调查者近30d内接触二手烟烟雾的累计时间.④被动吸烟与健康关系的知识得分 :共 21个条目,分别对每个条目计分,答对得1分,答错得0分 ;知识得分=得分总和/21×100.
1.5 统计学分析
采用EpiData 3.1对收集的问卷建立数据库,进行双遍录入.一般情况比较,连续性变量采用t检验统计分析,分类变量采用χ2检验.干预效果评价对二分类变量采用混合效应模型进行分析,对连续性变量采用协变量方差分析,引入可能的混杂因素进行校正.其中,多分类变量均设置哑变量引入模型.检验水准α=0.05,双侧检验.统计分析使用SAS 9.3完成.
2 结果
2.1 一般情况
本次研究失访率为11.8%,其中干预组失访率为6.5%,对照组失访率为20.7%.由于对照组失访率较高,对对照组失访人群与终末调查人群的人口学特征、基线被动吸烟率等进行比较,发现两组孕妇的年龄、教育程度、职业、生育史的差异无统计学意义,在家中、室内工作场所、公共场所的基线被动吸烟率的差异也无统计学意义.终末调查人群能够代表基线纳入时所有的研究对象.
完成终末调查的3240名孕妇完成了所有活动.孕妇的年龄为(27.6±3.8)岁,干预组年龄为(27.1±3.9)岁,对照组年龄为(28.7±3.3)岁,干预组年龄小于对照组,差异有统计学意义(t=-12.358,P<0.001).干预组人均月收入、教育程度、初产妇比例低于对照组,差异有统计学意义(χ²=106.7,P<0.001 ;χ²=722.8,P < 0.001 ;χ²=21.8,P<0.001),两组职业分布不平衡(χ²=110.2,P<0.001).见表1.
2.2 干预效果分析
2.2.1 二手烟与健康关系的知识与态度 此次调查中,由于两组人口学特征分布不均衡,采用协方差分析,将相应基线对二手烟与健康关系的知识得分、孕妇年龄、人均月收入、教育程度、职业、生育史作为协变量引入模型,多分类变量设置成哑变量,对终末知识得分进行分析.各变量赋值见表2.
终末调查时,干预组知识得分高于基线水平,差异有统计学意义(P<0.001);对照组知识得分高于基线水平,差异有统计学意义(P<0.001),见表3.排除了基线知识得分差异后,终末调查时,干预组与对照组知识得分差异无统计学意义(F=1.67,P=0.196).干预对提高孕妇的知识得分无积极影响.本次调查结果显示,99%的被调查孕妇表示不希望被动吸烟.
2.2.2 不同场所的被动吸烟率 此次调查中,人口学特征在两组分布不均衡,被动吸烟率在基线水平不齐,因此,我们采用混合效应模型,引入"干预×组别"变量,其系数的统计学意义代表排除基线差异后,终末调查时两组差异是否有统计学意义.将孕妇年龄、人均月收入、教育程度、职业、生育史作为协变量引入模型,多分类变量设置成哑变量,对家中、工作场所、公共场所被动吸烟率进行分析.各变量赋值为"干预":0=基线,1=终末;"组别":0=对照组,1=干预组;"被动吸烟":1=是,0=否 ;其他变量赋值同表2.干预组和对照组无论是在家中、室内工作场还是公共场所,干预后的被动吸烟率均低于基线水平,差异均有统计学意义(P<0.001),见表4.采用混合效应模型分析,排除了基线被动吸烟率的差异后,干预组在家中干预后的被动吸烟率是对照组的0.50倍(t=-2.75,P=0.006);而在室内工作场所、公共场所的被动吸烟率与对照组差异无统计学意义(t=0.12,P=0.907与 t=-1.23,P=0.218),见表5.
2.2.3 不同场所的被动吸烟时间 终末调查时,干预组人群在家中、室内工作场、公共场所被动吸烟时间均低于基线水平,对照组也低于基线水平,差异均有统计学意义(P<0.001).排除了基线被动吸烟时间的差异后,终末调查时干预组在家中被动吸烟时间低于对照组,差异有统计学意义(F=11.41,P=0.0007);干预组在室内工作场所、公共场所被动吸烟时间与对照组差异无统计学意义(F=0.45,P=0.5022与 F=0.02,P=0.886 6).从孕妇在家中的被动吸烟时间的减少情况来看,干预组改变优于对照组.
3 讨论
根据本次研究的基线调查数据显示,两组孕妇在家中的被动吸烟率分别为12.0%和18.4%,在室内工作场所分别为12.6%及13.1%.2008年田一飞等[9]在上海的调查显示,孕妇在家中、室内工作场所的被动吸烟率分别为43.6%、43.8%.2006年韩京秀[10]在北京、上海、成都三城市的调查显示,孕妇在家中、室内工作场所的被动吸烟率分别为76.5%、33.7%,高于本研究结果.说明上海的女性较往年越来越关注保护自身健康,但仍处于高频率暴露状态.干预后干预组的被动吸烟率明显下降,说明在孕育的特殊阶段,孕妇对健康状况尤其敏感,在孕期进行被动吸烟的干预,更易被接受,是一个可行的切入点.
本研究中,干预对知识改变无显着效果,这可能与人们生活方式的改变有关.处于信息化时代,微博、微信等社交软件的盛行,知识传播的效果可能已到达了瓶颈.同时,由于孕期对健康状况的敏感,问卷调查中对二手烟与健康关系问题的询问可能引起对照组孕妇的关注,促使其寻求相应知识,造成对照组"污染",从而低估了对知识的干预效果.
以知识干预为主的控烟研究已在国内开展了多年,与传统的干预研究不同,本研究不仅仅针对被动吸烟与健康关系的知识进行干预,并着重培养研究对象个体主动避免被动吸烟的技能.研究报道,控制被动吸烟的有效途径是主动创造无烟环境[11-12].本研究中,干预组与对照组知识得分的增值无统计学差异,但干预组被动吸烟率降低、被动吸烟时间减少,差异均有统计学意义,干预措施有效.这提示我们在今后的控烟干预实验中,不能拘泥于传统的干预模式,简单停留在知识的传播上,更应该注重被调查者技能的提高,促使其主动创建无烟环境.
此次干预只对家庭等小环境产生影响,对于社会环境的改变,需要制定相应政策和加强执行力度.应从个人、社会等多角度努力,建立支持性环境.此研究中,干预组在家中被动吸烟率及暴露时间改变优于对照组 ;在室内工作场所及公共场所,干预作用未能显现.在家中,干预对孕妇在家中的被动吸烟行为产生了一定影响,孕妇及丈夫能够主动营造支持性环境,孕妇能够运用技能降低暴露水平;但在工作场所,可能迫于上下级关系、同事关系等,无法有效降低暴露水平.这说明,建立无烟的支持环境尤为重要.同时,应加大公共场所禁烟,加大控烟执法监督力度,营造无烟环境.这也提示我们,在今后设计干预措施时,应针对不同场所的特点,进一步探索影响人被动吸烟行为的因素,条件允许时可进行预调查,结合定性调查等方法,让干预效果最大化.
在现场调查中,我们常常需要科学的设计,选择可比的对照.而对于大样本抽样调查而言,现实中往往很难找到完全可比的对照,各种不可控因素总是存在,且有配合度、完成能力等客观条件限制,此次研究采用协方差分析、混合效应模型,较为科学地处理了基本特征分布不均衡和基线水平不齐的问题,可进一步研究探讨.
此次研究设计充分利用现有孕保服务体系,将干预活动与孕妇产检、孕妇学校相结合,社区医生只需在常规健康教育中增加被动吸烟干预内容即可完成部分干预.
示范和操作模拟是培养研究对象技能的主要方法.孕妇学校播放讲授拒绝被动吸烟技能的视频,通过对家庭、工作场所、多种公共场所的情境示范和讲解,对孕妇进行健康教育,同行的家人也能轻松获得专业的健康教育与技能指导,大大降低了一对一干预的人力成本、时间成本和经济成本.可为今后的人群控烟干预尤其是特殊人群的控烟干预提供借鉴.
本次研究只局限于整个孕期的被动吸烟知识、暴露水平改变,未评价长期的干预效果.因此,今后应多开展干预的长期效果评估相关研究.
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