摘要：强直性脊柱炎是一种侵犯脊柱等中轴关节为主的慢性致残性免疫性疾病，是我国造成残疾的重要原因之一。目前治疗强制性脊柱炎的非药物综合康复治疗方法主要包括健康教育、姿势治疗、运动疗法、辅助治疗、中医疗法等，综合治疗效果优于单一治疗效果。探讨该病的综合康复治疗对于改善关节功能障碍、预防畸形、减少残疾起着重要的作用。
关键词：强直性脊柱炎,综合康复治疗,痹证
强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一种常见的慢性致残性免疫性疾病，是血清阴性脊柱关节病中常见且具有代表性的疾病。强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节，多呈上行性发展，逐渐累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，最后出现脊柱的纤维强直和骨性强直为病变特点的慢性炎症性疾病[1]。人类白细胞抗原B27(HLA-B27)有90%以上患者呈阳性。强直性脊柱炎主要见于青少年，发病高峰为20～30岁，男性发病率高于女性，本病患病率在我国约为0.3%～0.4%[2]。是造成残疾的重要原因之一。目前治疗强制性脊柱炎的非药物综合康复治疗方法有很多，患者在接受药物规范治疗的基础上，探讨强直性脊柱炎的综合康复治疗方法对于改善关节功能障碍、预防畸形、减少残疾有着十分重要的临床意义。
1 康复治疗原则
强直性脊柱炎的治疗重在早期诊断，明确诊断就应该坚持尽早采用正规的药物治疗以及康复始疗。强直性脊柱炎的康复治疗应采取综合的康复治疗方法，尽量维持正确的生理姿势，减轻疼痛，保持未受累椎体和关节的活动范围和功能，防止脊柱、关节畸形以及并发症的发生。
2 强直性脊柱炎不同临床阶段康复治疗方法的选择
2.1 早期的康复治疗
早期可出现晨僵，有腰背部和骶髂部疼痛，骶髂关节CT正常或仅有轻度炎症改变，多以疼痛为主，脊柱的活动多无困难。康复早期需加强宣教，增强患者对疾病康复的信心，康复目标主要是保持脊柱等近中轴各大关节的正常活动，预防或延缓畸形的发生。
2.2 中期的康复治疗
中期时炎症已从骶髂关节开始扩展到脊柱胸段、腰段，波及到髋、肩、膝等大关节。关节疼痛较重，脊柱的活动受限，但还未完全强直。此时康复治疗需增强腰背肌、肩带肌等肌肉的力量，尽量发挥肌肉及关节的代偿功能，改善受累关节的活动范围，缓解病情；防止或减轻肢体因废用而导致的肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松。
2.3 晚期的康复治疗
晚期患者脊柱多出现纤维性及骨性强直。此时疼痛多已减轻，对于没有完全强直而又出现驼背的患者仍可通过姿势治疗、手法治疗、牵引、被动运动和矫形器矫正改善症状。康复治疗应进行作业治疗及生活自理能力的训练，以便让患者将来能自己照顾自己，达到适应生活工作以及社会。
2.4 后期的康复治疗
后期患者出现脊柱强直或髋关节、肩关节、甚至膝关节的强直，如果出现驼背需要进行驼背的畸形矫正手术，髋、膝等关节强直可行人工关节置换术，置换手术后，需尽早进行康复训练。
3 强直性脊柱炎的综合康复治疗
3.1 健康教育和姿势治疗
《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[3]中指出对于患者以及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗中不可缺少的一部分。另外，对强直性脊柱炎的患者及其家属进行心理指导也非常重要。我们应该对患者及家属进行心理疏导和相关知识的教育指导，使他们正确的看待疾病，保持乐观积极的态度，树立起信心，积极地配合治疗，通过积极的运动锻炼能维持脊柱、胸廓及外周关节的活动度，可以预防功能障碍及畸形[4]。在起居上应该注意防寒保暖，以减少各种感染机会，饮食应均衡易消化，以增强机体免疫力。
关于姿势治疗，患者在站、坐都应尽量保持脊柱的伸直位，建议站立和坐位时应尽量保持挺胸、收腹，双眼平视前方，需卧硬板床，多取低枕仰卧位，枕头一般10 cm高即可，枕头尽量放在颈中段，枕部尽量少枕枕头。要让患者明白现在的正确姿势可以避免将来的驼背和畸形。
3.2 体育运动疗法
在疾病的早期阶段就应鼓励患者积极进行运动锻炼，根据个人的不同情况，科学的选择合适的运动处方，并循序渐进，贯穿治疗过程的始终[5]，如散步、游泳、太极拳等均是适宜患者日常运动锻炼的项目，通过积极的运动锻炼有助于维持脊柱、胸廓及外周关节的活动度，预防功能及障碍畸形。周亚美等[6]总结康复运动疗法包括牵伸运动、被动肌力训练、主动关节活动度训练、胸廓活动度、协调性训练的训练、器械训练和健康教育等综合措施，对于强直性关节炎功能活动的改善有极其重要的作用。
3.3 辅助治疗
3.3.1 牵引
牵引是治疗骨科及关节疾病的常用方法，早中期对强直性脊柱炎患者进行牵引，适度牵拉和伸展韧带和关节，以减轻关节压力，增强脊柱的稳定性。临床研究显示脊柱牵引对于缩短疗程，提高疗效，预防畸形都有着积极的作用[7]。
3.3.2 温热疗法
应用蜡疗、超短波、TDP、磁热、红外线等温热疗法，可促进血液循环，达到缓解疼痛、改善功能、促进炎症消散，延缓病情的作用[8]。
3.3.3 水疗
水的浮力作用和压力作用都有利于强直性脊柱炎患者的康复。水中运动可减轻锻炼时躯体对病变部位的压力，使痉挛肌松弛，水疗也可改善全身血液循环，能改善脊柱、四肢功能，减轻疼痛，维持和改善胸部运动，增加肺活量，以达到改善临床症状的目的。
3.3.4 矫形器
对于脊柱变形并且伴有明显疼痛的患者，可以通过脊柱矫形器来维持脊柱的正常姿势以及矫正畸形。
3.4 中医疗法
3.4.1 普通针刺治疗
强直性脊柱炎多累及骶髂关节、脊柱关节等，中医方面针灸可通过针刺督脉穴位、夹脊穴、局部阿是穴等穴位，以达到舒筋活络，调整和振奋全身阳气，调节脊柱的功能。取穴：主穴取督脉穴位及华佗夹脊穴，并根据辨证加刺数穴，针刺每日1次，每次30 min，根据病程长短制定疗程。
3.4.2 督脉灸法治疗
督脉灸是在督脉循行的脊柱部位施以“隔药灸”的一种中医外治法[9]。该疗法操作简单，无毒副作用。督脉灸能借助督脉总司阳气的作用，激发出人体自身的阳气，又将温热通过经络传递到全身。督脉灸可以直接作用于发病部位，综合经络、腧穴、药物、艾灸的功效，集中药外治、督脉灸法为一体，可使治疗直达病所，充分发挥温肾壮阳、散寒利湿、通督止痛的功效。现代研究表明:督灸能减少免疫反应性炎性损伤，调节细胞因子，降低骨破坏指标，控制病情[10]。
3.4.3 熏蒸治疗
王秀莲等[11]应用薰蒸法缓解强直性脊柱炎患者腰背关节疼痛，治疗组35例，治疗组在常规药物治疗的基础上，应用薰蒸仪，中药透骨草、伸筋草等多味中药为主进行中药薰蒸治疗，治疗1次/d，时间为30～40 min，每剂中药每位患者治疗10次，连续15 d为1个疗程。对照组应用常规药物治疗方法。治疗2个疗程后，总有效率89%，明显优于对照组总有效率62%。庞立波等[12]探讨活血化瘀中药薰蒸在强直性脊柱炎治疗中的作用，熏蒸治疗组总有效率95%，对照组总有效率91.7%，治疗组优于对照组，证明中药熏蒸在强制性脊柱炎的治疗中有着重要的作用。
4 讨论
中医认为强直性脊柱炎属于“肾痹”“骨痹”的范畴，1997年中国国家标准《中医病证治法术语》将其归属于“脊痹”[13]，多由先天肾虚督空，筋脉失养，外邪乘虚而入，留滞伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利而发病。强直性脊柱炎患者及家属为了避免或减轻患者的关节疼痛，常使病变的关节处于长期不活动的状态，从而导致肌肉萎缩或出现关节挛缩，使肢体处于活动度丧失的残疾状态，这种做法是完全错误的。随着康复医学的发展及大量临床研究结果表明，康复治疗与药物治疗具有同等重要的作用[14]，康复治疗对于疗效和预后起着决定性的作用。康复不再是一个后续的治疗，而应该是尽早介入临床治疗体系之中，做到临床治疗与康复治疗同步，并贯穿于医疗的整个过程[15]。康复治疗和健康教育在整个治疗过程中起着极其重要的作用，但是由于缺乏健康教育理念及合理完善的康复计划，使患者难以坚持长期、有计划的康复治疗。因此应在疾病早期就加强健康宣教，使患者掌握正确的生活方式，培养患者科学锻炼的意识，调动患者治疗疾病的积极性。此外，患者长期疼痛和关节活动障碍会引发患者焦虑、失眠、抑郁等症状，临床治疗中应及时关注治疗，整体治疗，从而同时改善患者的心理和精神状态，提高患者生活质量。
参考文献
[1]娄玉岭，娄多峰，冯承德，等.风湿病学[M].北京:人民卫生出版社，2001:2265-2267.
[2]缪鸿石.康复医学理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，2000:1610.
[3] 中华医学会风湿病学分会强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010,14(8):557-559.
