摘要：医学是一个复杂的、多因素参与的系统性学科，任何单一的模式都难以承担现代医学的历史使命。安全、无痛、手术顺利是临床麻醉的三个基本要素，也是手术患者最关心、最担心、最恐惧的问题。临床实践提示，患者的心理状态与医疗效果和疾病转归密切相关，叙事医学通过医患之间的“故事”情节，可以降低麻醉前患者的心理应激状态，从而提高麻醉质量，促进疾病康复。因此，良好的围术期叙事麻醉对手术患者的身心状态具有积极作用，“叙事”作为临床医疗的重要工具也是当今医学发展的必然趋势。
关键词：叙事医学,麻醉学,临床实践,医学模式
麻醉学是与手术密切相关的高风险学科，安全、无痛、确保手术顺利是临床麻醉的三个基本要素，也是患者最关心和最担心的问题。相关研究与临床实践均提示，患者的心理状态与医疗效果和疾病转归密切相关。就麻醉而言，患者术前良好的心理状态可以减少麻醉过程中的病理生理波动，从而增强麻醉安全性和减少麻醉相关并发症。叙事医学（narrative medicine）是一种新的人性化医疗模式[1]，通过医患之间的“故事”情节，拉近医患关系，建立相互信任，良好的叙事干预可以降低麻醉前患者的心理应激状态，让患者感受到尊重与关怀，舒缓心理情绪、释放精神压力，这对提高麻醉质量、促进疾病康复均具有积极作用。
一、叙事医学理念及其临床应用价值
自古以来，医学始终是一种充满情感和关怀的实践活动，叙事医学理念的兴起是对单纯“生命医学”模式的挑战。在后现代“生命文化”视角下，人类是由故事构建起来的生命叙事，包括文化、遗传、人际、心理和情绪等。因此，阅读、聆听和书写疾病故事是医生应具备的基本能力，在“诉说故事”中，构建医患共享事实和信仰，促进疾病早日康复。
1.叙事医学理念及其内涵意义。希波克拉底曾说，医生有三宝：语言、药物、手术刀。它提示医学是关于疾病、医生和患者之间的故事，治病不仅需要药物和刀子，也需要语言与情感。在后现代医学的“生命文化”视角下[2]，人类是由遗传的、文化的、人际的、情绪与心理的故事构建起来的生命主体。单纯依赖读取医学数据、操控医疗设备的医生只能导致医患距离加大；忽略心理与社会因素的医学也难以给人类健康带来福祉，而只有懂得医疗技术，又能表达和聆听疾病叙事的医生才可以成为真正意义上的医生。哥伦比亚大学医学院教授夏蓉（Rita Charon）将叙事医学界定为[3]：用叙事能力来指导实践的医学，即认知、吸收和阐释患者的故事，并为之而感动。其目标是更清晰地展现自己，理智调控自己的感情，培养高超的倾听技巧和发现隐匿信息的能力，使医生能够全心全意地为患者考虑，同时，患者也可以透过医生的言行判断出眼前的医生是否真诚。还有认为，良好的叙事能力可以提高患者对疾病的免疫力，缓解和消除疾病带来的痛苦，进而改善其心理情绪和生活质量。因此，叙事医学可以让医生获得患者的信任与尊重，从而提高患者依从性，配合医疗工作，促进疾病康复。
2.叙事医学临床应用价值与现状。叙事医学作为医学人文精神的手段毋庸置疑，但同时也应该是利用叙事手段来提高临床诊断和增进疗效的方法。叙事医学就是尊重疾病的故事，表面上看只是故事和情感交流，医生要了解患者得病的整个过程，包括患者的整体感受、家人的体验历程以及患者和家人的担忧、压力与期望等，这充分体现了医学人文精神，弥合了医患关系紧张的裂痕。但叙事医学的意义并非仅限于此，还应该涉及诊疗过程。既然是“医学”，就不仅仅是通过“叙事”来宣导医学仁学精神，而应将其作为临床诊疗过程的一部分，借以提高诊断准确率，直接或间接参与临床治疗。
叙事医学在临床实践中的应用正获得广泛的关注，包括叙事语言策略、平行病例书写、叙事能力评价以及叙事医学有效性研究等。目前，叙事医学在临床护理中已有广泛应用，尤其通过提高医护人员临床共情能力，进而改善患者生理指标等研究得到初步证实。如研究显示，良好的临床共情护理可以相对提高肿瘤患者的免疫细胞水平，提示以临床共情为目标的叙事医学干预具有改善患者病情的效应[4]；常规护理联合叙事模式护理可显着改善各类慢性疾病相关的生理指标[5]；叙事干预可有效降低患者焦虑、抑郁及疼痛感受，从而提高患者的满意度、生活能力以及提高社会支持水平等[6]。可见，叙事医学体现的不仅仅是一种人文关怀，而且具有通过心理情绪调整，提高患者的内在自然力、增强疾病的治疗效果的作用。
3.麻醉叙事存在问题与原因分析。麻醉前访谈是麻醉准备工作的重要环节，涉及病史询问、体格检查、麻醉风险告知和签署知情同意书等过程。但目前麻醉前访谈中仍存在很多问题，一是技术主体化让临床医疗从以往的交谈艺术走向今天的沉默技术。如麻醉医生访视只看病志记录、检查结果、化验指标，单纯以“数据”为依据进行病情评估，缺乏对疾病过程的倾听和真实病情的采集。二是医患关系物化让医生语言功能退化，只重视麻醉相关内容访谈，缺少对患者的人文关怀，如麻醉前访谈主要沟通方式是“问与答”，麻醉医生是问题的主导者，患者常处于被动应答状态，医生问诊好像“调查”问题一样，没有让患者感受到关怀。三是语言退化的另一个侧面就是医生“不会说话”或语言不清，如“一般情况下麻醉是安全的，如果手术顺利患者很快能醒”等，这些含混的语言常常让患者陷入迷惑和不安，不知道“特殊情况下”会怎么样。四是利益驱动让知情与告知义务中语言失真，或以诱导性、商业性语言过度强调麻醉风险及并发症，如麻醉意外、神经损伤、功能障碍、心衰、休克、死亡等等，由于缺乏对麻醉风险因素的人性化解读，容易让患者产生恐惧、焦虑等一系列心理反应，影响麻醉过程和疾病转归。五是缺乏主动“倾听”意识，这也是访谈中最薄弱的环节。术前访谈是医患之间互动过程，而受传统的医患关系影响，麻醉访谈常常缺乏对患者疾病“故事”的倾听，忽略对患者心理状态的了解，甚至有些医生对患者的疑问，常常会说“跟你说了你也不懂”，这种话常常让患者尊严受到伤害，影响医患之间信任感。曾有患者建言希望医生不要像“教导”下属一样对待患者，因此，只有提高患者对麻醉的认知水平，感受到医生的关怀和能力，才能有效调节患者的负面情绪，减少麻醉相关并发症。
二、叙事医学理念在临床麻醉实践中的应用探讨
临床麻醉是一种充满不确定性的医疗过程，患者的心理反应与情绪状态可直接影响麻醉效果与术后恢复，甚至引发手术中心血管意外和术后精神障碍，因此，麻醉实践也是医患共同关注的医疗环节。叙事医学需要麻醉医生在更深层面上理解疾病及患者，通过反思与临床共情，掌控患者的心理与情绪，从而减少患者紧张情绪，增进麻醉安全与稳定性。
1.手术前叙事干预，降低患者心理应激反应。不言而喻，当一个人要将自己的生命交给别人看管的时候，这个人一定是他最熟悉、最信任的人。然而，对于接受麻醉手术的患者来讲，麻醉医生就是替他管理“生命”的那个人，但却不是他最熟悉的人，然而，他又必须无条件地“信任”这个“陌生人”。在这种希望与恐惧并存的矛盾状态下，麻醉医生的一言一行都将对患者心理产生巨大的影响，而践行麻醉前叙事访谈必然成为临床麻醉的重要环节。术前叙事不仅是信息交流，也是心理互动过程，要充分体现医学人文精神，运用临床共情能力[7]，觉察和认知患者情感和心理需求，并对其做出恰当的回应。语言沟通是叙事访谈的核心能力，因为“会说话”的医生本身就是一种治疗。麻醉叙事的主要目标是：建立信任感，让患者感到你的真诚；建立安全感，让患者感受到你的业务能力；消除恐惧感，让患者感到你能有效地控制疼痛。
麻醉叙事访谈基本要求：一是要以对患者负责任的精神进行访谈，不仅要了解相关检查结果，也要了解患者疾病过程，让患者感受到被尊重、被关心。认真履行医疗告知义务,让病人了解麻醉与手术过程，消除心理障碍；二是践行医患共同参与诊疗模式，采用开放式询问，不要直接切入麻醉问题，引导患者说出自己所关心的问题，在恰当时候插入系统的、专业的、有组织的提问。访谈中允许患者参与其所关心的问题探讨，给患者谈论其痛苦的时间，阐述患者真正关心和担忧的事情；三是学会“倾听”患者的心声，当患者叙述自己疾病过程时，不打断患者思路，让患者完整表达自己的想法；四是注意发挥非语言功能，在访谈沟通时保持与患者的眼神交流，注意力集中，医生的肢体语言可以传递医生对患者的接受能力，当你坐下来交谈时，患者会感受到你是真心关注他；五是运用临床共情能力，了解患者真实心理。由于大多数患者并不直接向医生表达自己情感和内心想法，常常是以间接和含蓄的方式表达内心情感。如“我好害怕，真不知道该怎么办好”，也许这里就是病人最恐惧和担心的痛苦情景，而当医生回应“我能体会到您的心情，我们共同努力，一定会好的”等，可以轻松拉近医患的心理距离，提高患者对医生的信任感。
2.诱导前个体化叙事，提高麻醉依从性与安全性。恐惧是手术患者普遍存在的一种心理状态，所带来的生理和心理波动对麻醉实施和预后均产生强烈影响，而这种心理应激反应在患者进入手术室后最为明显。如对即将进行的手术恐惧，对手术室环境、手术设备的恐惧，甚至有很多患者对“穿手术衣的医生”恐惧等等。而且恐惧反应形式也不尽相同，如小儿恐惧表现为哭闹、呼吸道分泌物增加、心率明显加快，不能合作；中青年患者常常表现为极度紧张、手心出汗、全身哆嗦、不敢睁眼，当护士给予静脉穿刺或医生进行麻醉操作时，患者常常不自主地躲避并表情“痛苦”；而老年人常常处于萎靡状态，表现为不说话、不睁眼，但是血压、心率却显着增高，这对于伴有心脑血管疾病的患者来说是一种高危风险因素。然而，如果你告诉患者“别紧张，我一直在你身边，没问题”，患者常常会因此镇定下来。因此，麻醉诱导之前，稳定患者情绪、消除疼痛恐惧、减少生理波动对提高麻醉的安全性具有积极作用。
虽然在术前访视阶段与患者进行了交谈，但当患者真正躺在手术台上时，出现不自主的紧张情绪也是在所难免，因此，“叙事”需要从病房叙事延伸到手术室叙事。麻醉诱导期的个体化叙事并没有统一标准，就是根据不同心理状态采取不同的干预方式，但其目标是一致的，就是快速消除患者的紧张与恐惧心理。比如，小儿沟通需要“哄孩子”技巧，而强行处置将会在小儿心理留下负性刺激，甚至影响长大后的心理状态[8]；老年人沟通要体现出“孝心”，关怀与尊重；年轻人沟通要找到“共同语言”，疏导恐惧情绪，以此转移引起患者紧张的“扳机点”。曾经遇见一位老年患者，进入手术室后就闭着眼睛不说话，测量血压210/85mm Hg，当麻醉医生跟他说“今天家里来了很多人，您老一辈子挺有功劳啊，孩子都很有出息啊”，结果老人就开始跟医生谈起他的生涯，慢慢地就消除了紧张，血压也恢复正常了。因此，麻醉开始前，保持与患者语言沟通的连续性是缓解紧张情绪的有效方法，尤其是麻醉操作前的安慰、幽默、鼓励等语言，可以转移患者恐惧焦点，增强患者的依从性，提高麻醉的效果与安全性。
3.重视叙事医学价值，将叙事作为麻醉重要工具。第一，叙事干预对预防麻醉并发症的价值考量。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction,POCD）是老年患者常见的一种术后中枢神经系统并发症，其发病原因和机制尚不清楚，临床也缺乏有效预防和治疗手段。目前认为POCD与麻醉、手术和患者因素密切相关。麻醉和手术均是强烈的应激因子，可诱发患者产生各种生理和心理的应激反应，而患者术前的恐惧、焦虑和抑郁心理则是产生POCD的高危因素，严重者可导致术后急性精神障碍，使POCD发病持续时间延长，甚至产生永久性认知功能缺陷。有研究显示，麻醉前对患者进行心理干预，可以通过减少术前应激反应，降低POCD发病率[9]。围术期的麻醉“叙事”表达对患者的人文关怀，通过精神与心理机制，对预防老年POCD具有积极作用。例如，曾经有一位接受肺叶切除的高龄患者，麻醉前访视时，儿子说“老爸三个月前做过一次手术，术后折腾了一个多月，太痛苦了”，看得出儿子特别担心父亲这次手术后状态。我们知道这是POCD的表现，对此我们做了全程的“叙事”干预，并精心做好麻醉的每一步骤，结果老人麻醉后苏醒顺利，神志清醒，回答问题准确，术后没有POCD的表现。
第二，麻醉叙事对增强麻醉镇痛效果的价值考量。疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快主观感觉和情绪体验”。该定义提示：疼痛既是客观的组织损伤，也是患者主观感觉和情绪体验。因此，组织损伤的大小与疼痛反应程度并非呈线性关系，同样的疼痛刺激对不同的个体产生的疼痛反应并非一样。如有些人特别恐惧静脉穿刺或肌肉注射；而有些人却轻松自然，并不觉得很痛。可见，疼痛感受的强弱与个体心理状态密切相关，心态稳定的患者对疼痛敏感性较低，可以增强麻醉镇痛效果，而恐惧、焦虑等消极情绪则可导致人体各系统功能失调，免疫力下降，中枢神经系统病理性重组，从而对后续疼痛的敏感性增强，也降低机体对不良反应的耐受能力。临床实践研究也显示，心态良好、情绪稳定的患者术后疼痛反应程度低，而极度紧张、恐惧的患者术后对疼痛敏感性也增加。可见，减少疼痛反应并非仅靠药物作用，良好的叙事知识与能力也是缓解疼痛的重要因素。
医学是一个复杂的、多因素参与的系统性学科，需要生物、心理、社会、科学及人文医学相结合，任何单一的模式都难以承担现代医学的历史使命。患者痛苦可以表现在肉体或心理上，但“痛苦”却难以量化，也难以用客观指标展示出来，而是需要被倾听、被感受。叙事医学就是通过“听故事”和“讲故事”的交流来拉近医患关系，在故事叙述和情节中发现患者的内在情感与思想，并通过医生故事的阐释让患者的心灵获得安宁，从而增强抵御疾病的能力，加速疾病的康复。麻醉医生是手术患者的第一守护者，可谓是“健康所系、性命相托”。因此，围术期的叙事麻醉对手术患者的身心状态具有强烈影响。麻醉药物作用于人的身体，干预的是人的神经系统，阻断外周疼痛神经传导或抑制中枢神经系统兴奋，从而消除疼痛冲动上传或让患者感觉不到疼痛。但是，人是有思想、有情感、有灵魂的生命体，其心理与情感状态对整个机体的神经内分泌系统具有强大的影响效应，参与对疼痛的感知和神经反射的调节机制，是人类生命活动中不可忽略的重要元素。因此，探讨心理与情感因素在临床医疗中的作用势在必行，将“叙事”作为临床医疗的重要工具也是当今医学发展的必然趋势。
参考文献
[1] 满强,杨晓霖，王宏.临床医师的基本功：叙事医学知识和能力[J].医学与哲学，2018,37(8A):32-36.
[2]杨晓霖.医学和医学教育的叙事革命：后现代“生命文化”视角[J].医学与哲学，2011,32(9A):64-65．
[3] CHARON R.Narrative medicine:Form,function and ethics[J].Ann Intern Med,2001,134(1):83-97.
[4] YANG N,XIAO H,CAO Y,et al.Influence of oncology nurses empathy on Lung cancer patients cellular immunity[J].Psychol Res Behav Manag,2018,11:279-287．
