摘 要： 2019年12月以来, 我国发生了新型冠状病毒肺炎疫情。目前已进入疫情防控的关键时期, 全国多地采取了各种防控措施。糖尿病作为常见的慢性疾病, 潜在的感染风险较高。糖尿病患者在疫情期间更需要与医生合作, 预防新型冠状病毒感染的同时做好糖尿病及糖尿病相关并发症的防控。笔者结合新型冠状病毒肺炎的防控形势, 对其与糖尿病的关系及特殊时期糖尿病管理进行了综述。
关键词： 糖尿病; 新型冠状病毒肺炎; 管理策略;
2019年12月以来, 湖北省武汉市出现不明原因的病毒性肺炎。中国疾病预防控制中心 (CDC) 从患者的样本中鉴定出一种新型冠状病毒。我国将其所引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎 (简称新冠肺炎) 。该病毒传播迅速, 经过全面防控和积极合理救治, 治愈率正在逐步提高。目前正是控制疫情的关键时期, 全国多地采取了鼓励群众居家隔离的有效措施, 国家卫生健康委员会迅速组织专家发布了新型冠状病毒肺炎诊疗方案, 以应对疫情[1]。糖尿病作为一种常见的慢性疾病, 我国患病率高达10.4%[2], 考虑到当前新型冠状病毒肺炎疫情防控形势, 笔者结合目前公布的数据, 对其与糖尿病的关系及特殊时期糖尿病管理作一概述。
1 、新型冠状病毒与糖尿病
冠状病毒是一种具有包膜的RNA病毒, 广泛存在于人类、哺乳动物和鸟类宿主。除新型冠状病毒外, 目前已知可对人类致病的冠状病毒还有6种, 其中HCoV-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63和HCoV-HKU1在人群中较为常见, 仅引起轻微的上呼吸道症状, 另外两种就是我们熟知的严重急性呼吸综合征 (sever acute respiratory syndrome, SARS) 冠状病毒 (SARS-CoV) 和中东呼吸综合征 (middle east respiratory, MERS) 冠状病毒 (MERS-CoV) 。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第五版修正版) 》所述, SARS-CoV-2主要的传播途径是呼吸道飞沫传播和接触传播。目前尚无确认有效的抗病毒治疗药物。
根据统计, 在SARS疫情期间因感染SARS-CoV死亡患者中, 老年人所占比例较大, 合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏疾病等的患者病死率高[3]。而根据MERS相关报道[4], MERS合并糖尿病、高血压的患者接近50%。在此次新型冠状病毒疫情中, 根据我国研究人员2020年1月29日发表于lancet的99例患者数据显示, 患者平均年龄在55岁, 其中男性多于女性[5], 与MERS-CoV和SARS-CoV的易感人群相类似[4,6]。女性对病毒感染的敏感性较低可能与X染色体和性激素在免疫系统中发挥的重要作用有关[7]。也有研究显示, 男性表达血管紧张素转化酶2 (ACE2) 的细胞占比比女性高, 分别为1.66%和0.44%, 因此可能更容易感染新型冠状病毒[8]。同时1月29日发表的研究数据指出, 病患中大约有一半患者存在慢性基础疾病, 主要为心脑血管疾病, 以及糖尿病[5]。2月7日, JAMA报道了138例新冠肺炎患者的流行病学数据证实了这个结果。这个研究中, 糖尿病患者比例为10.1%, 与一般人群相似, 但在危重症患者中, 合并糖尿病患者的比例达22.2%[9], 而在40例详细描述病史的死亡病例中, 有部分提及了既往史, 其中合并糖尿病的患者比例也较高。虽然, 新型冠状病毒感染是否会加重甚至导致糖尿病目前尚无定论, 但既往研究发现, SARS-CoV的功能性受体ACE2在胰岛同样有表达, 病毒可能通过该受体侵入并破坏胰岛细胞, 加重糖尿病, 加速病情进展[10]。据最新研究[11]结果, 新型冠状病毒同样可以通过结合ACE2进入细胞感染人类。总体而言, 长期高血糖对人体免疫系统产生的不利影响使糖尿病患者更容易发生各种细菌和病毒的感染, 而病毒感染后糖尿病病情发生进展, 加重病情, 增加死亡率。另外, 武汉新型冠状病毒感染的病例分析[5,12]显示, 患者使用糖皮质激素的比例分别为22%和19%。糖皮质激素可以减轻全身炎性反应, 减少肺损伤, 但另一方面也会延缓机体对冠状病毒的清除。在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版修正版) 》中已经增加了对较大剂量糖皮质激素使用会延缓病毒清除的提醒。在感染新型冠状病毒后, 治疗期间糖皮质激素的应用会更加不利于糖尿病患者血糖控制。综上, 糖尿病患者更容易感染新型冠状病毒, 而且重症率和病死率更高。医务人员在疫情期间对糖尿病患者管理, 需要结合当前疫情情况和患者自身状态进行适当调整。
2 、疫情期间糖尿病管理策略
2.1 、建立新的糖尿病就诊模式
当前新型冠状病毒疫情形势错综复杂, 国家各部委已经及时出台防治方案和应急对策, 包括疫区人口流动管控、大力普及个人防护知识要点等。糖尿病患者减少不必要的外出是阻断传播途径、避免被感染的重要措施。目前国家卫生健康委员会要求各医疗机构加强门急诊管理, 应引导患者错峰就诊、无紧急情况暂不就诊, 尽量减少患者聚集。
内分泌科医师此时应对前来就诊的糖尿病患者实施分层次管理: (1) 部分地区对于符合条件的慢性病、老年病患者, 经医师评估后可以适当延长处方用量至2~3个月[13]。血糖控制良好且没有严重急慢性的糖尿病患者符合这种情况, 因此此类患者可以延长处方。在有条件的情况下, 医院和医师尽量提供网上或电话问诊咨询服务, 指导糖尿病患者的用药调整、血糖监测等, 减少患者来院就诊次数。为此, 中华医学会内分泌学分会等专业学会发起的全国医生网上咨询门诊, 可通过网上咨询得到问题解答。 (2) 对于需立即处理的高血糖状态或合并酮症等急性并发症的糖尿病患者仍应按相应的处理措施诊治, 必要时收治入院。 (3) 新诊断的糖尿病患者应利用病史、体格检查及可快速取得结果的检验检查第一时间明确诊断和评估, 给予安全有效的治疗措施控制血糖; (4) 对糖尿病慢性并发症的评估建议适当延后。
2.2、 推荐采用网络开展糖尿病教育
糖尿病是一种长期慢性疾病, 患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一。根据中国2型糖尿病防治指南 (2017年版) 的推荐, 糖尿病的教育和指导应该是长期和及时的, 特别是当血糖控制较差、需调整治疗方案时, 或因出现并发症需进行胰岛素治疗时, 必须给以具体的教育和指导。而且教育应尽可能标准化和结构化, 并结合各地条件做到因地制宜。对于1型糖尿病和青少年糖尿病更要加强教育, 更加注意视营养均衡, 切不可中断胰岛素治疗。目前我国正处于疫情防治的关键时期, 为减少人群聚集, 糖尿病教育的开展应避免出现集体教育模式, 此时应根据患者需求采取个体教育和远程教育, 利用手机或互联网传播糖尿病自我管理健康教育及防止新型冠状病毒传播的相关资讯。
2.3 、加强自我血糖监测 (SMBG)
血糖监测是评估糖尿病患者病情的重要手段, 可协助制定合理的降糖方案, 反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。疫情期间, 为减少患者外出就医, 可适当推后在医院进行的连续血糖监测 (CGM) 和糖化血红蛋白 (HbA1c) 等项目复查。需加强教育患者按照指南推荐进行自我血糖监测, 避免出现血糖波动或低血糖等不良事件。使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖, 根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量;使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖, 根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量, 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量, 空腹血糖达标后, 注意监测餐后血糖;以优化治疗方案使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后2 h血糖。疫情期间, 自我血糖监测的结果如出现异常, 在条件允许的情况下应通过网上或电话向内分泌专科医师反馈, 如病情需要可至就近医院就诊调整治疗方案。
2.4 、营养和运动治疗坚持不懈
疫情期间糖尿病患者更应注意合理的饮食摄入, 避免长期居家饮食过量、运动减少导致体重增加, 同时也应避免为降低血糖和控制体重所采取的极低能量 (<800 kcal/d, 1 kcal=4.19 kJ) 或生酮饮食等管理模式。糖尿病患者疫情期间应根据自身情况设定合理的营养治疗目标, 调整总能量的摄入, 合理、均衡分配各种营养素。保证每日膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%, 蛋白质的摄入量可占供能比的15%~20%, 保证优质蛋白质比例超过三分之一, 脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。不建议饮酒。此外糖尿病患者容易缺乏微量营养素, 如维生素B族、维生素C、维生素D等, 以及铬、锌、硒、镁、铁及锰等多种微量营养素。因此, 糖尿病患者在疫情期间应注重新鲜蔬菜等的摄入, 避免维生素和微量元素的缺乏;控制干货、腌腊食品的摄入量, 避免过量摄入盐。同时, 考虑到老年糖尿病患者本身骨质疏松发生风险高, 目前外出减少的情况下, 可能因日晒不足加重维生素D的缺乏, 有条件的患者每天可在阳台进行日晒10~30 min, 推荐日晒时间为上午9~10点和下午4~5点, 日晒时应无玻璃隔挡。必要时也可在医师指导下酌情补充钙和维生素D。
指南推荐, 成人2型糖尿病患者每周至少150 min中等强度有氧运动, 在疫情期间不建议患者外出至公共场合或公共健身房等进行运动。居住小区如无确诊和疑似新型冠状病毒感染患者, 可以在小区内锻炼, 但是需要避免小团体聚众锻炼。有条件的患者可居家进行跑步机慢跑、打太极拳、瑜伽和健身操等, 同时应注意开窗通风, 室内运动时不应佩戴口罩等, 避免缺氧。对于中青年患者, 在体力允许的情况下, 宜每周居家进行2~3次抗阻运动, 如平板支撑、哑铃和拉伸运动等。
2.5、 合并糖尿病的新冠肺炎患者的治疗建议
糖尿病患者感染后可能出现血糖波动大, 血糖较难控制, 且容易诱发各种并发症。对于合并糖尿病的新冠肺炎患者应加强血糖监控。考虑到我国目前糖尿病知晓率低, 且存在应激性高血糖的情况, 建议对所有确诊新冠肺炎患者检测HbA1c, 并在患者入院后检测空腹及餐后血糖。根据《中国住院患者血糖管理专家共识》[14]和中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 对于糖尿病患者合并新冠肺炎的管理建议, 可将糖尿病合并新冠肺炎患者分为轻症和重症、危重症两类。
2.5.1、 糖尿病合并轻症新冠肺炎患者
一般也可分两类: (1) 年轻、病程短、发生低血糖风险低的低危人群, 血糖控制目标分层为严格, 即空腹或餐前血糖维持在4.4~6.1 mmol/L, 餐后2 h或随机血糖维持在6.8~7.8 mmol/L; (2) 高龄、易出现低血糖、存在器官功能不全或心脑血管疾病病史的人群, 控制目标为一般 (或宽松) , 即空腹血糖维持在6.1~7.8mmol/L, 或餐前血糖维持在7.8~10.0 mmol/L, 餐后2 h或随机血糖维持在7.8~10.0 mmol/L (或7.8~13.9 mmol/L) 。对于临床状况稳定, 进食规律的轻症新冠肺炎患者, 可继续维持原有口服或胰岛素用药方案, 以及血糖监测频次, 以维持血糖的稳定, 避免低血糖。
如果口服药控制血糖不达标需要调整为胰岛素治疗时可采用加基础胰岛素, 或采用多次胰岛素皮下注射治疗, 此时须停胰岛素促分泌剂。基础胰岛素剂量可按0.1~0.2 U/ (kg?d) 计算。三餐餐时或餐前大剂量胰岛素应视患者进餐情况及血糖监测结果调整;每2~3 d调整1次胰岛素剂量, 逐渐控制血糖至达标。
2.5.2、 糖尿病合并重症或危重症新冠肺炎患者
糖尿病患者一旦合并危重症新冠肺炎, 应严密观察病情, 建议7点法监测血糖, 必要时加测夜间血糖。治疗首选胰岛素, 推荐小剂量胰岛素静脉滴注, 有条件可使用微泵静脉输注的方式。血糖控制目标适当宽松, 即空腹或餐前血糖维持在7.8~10.0 mmol/L, 餐后2 h或随机血糖维持在10.0~13.9 mmol/L。如患者需要使用糖皮质激素, 考虑其在体内作用时间对高血糖的影响, 根据SARS期间治疗经验, 常用的激素如甲泼尼龙, 用药后4~8 h达到药效高峰, 如每日给药1次, 患者的血糖以餐后血糖增高为主, 尤其下午到睡前的血糖难以控制, 对空腹血糖影响较小[15]。此时需加强血糖监测, 根据血糖监测特点可在内分泌专科医师指导下采取灵活的胰岛素的使用方式。
重症、危重症新冠肺炎患者通常需要肠内和肠外营养支持, 可根据情况调整胰岛素治疗方法, 常见情况如下: (1) 持续肠内营养, 建议每日1次基础胰岛素;同时根据血糖监测情况, 酌情每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射; (2) 分次肠内营养, 维持原基础胰岛素治疗方案。如之前无降糖治疗, 可起始给予按0.2 U/ (kg?d) 计算基础胰岛素剂量。在每次进行肠内营养前, 酌情给予短效或速效胰岛素皮下注射, 根据血糖监测情况调整剂量; (3) 肠外营养, 全胃肠外静脉营养液中添加短效人胰岛素, 同时根据血糖监测情况, 或每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射。治疗同时, 需密切关注血容量, 血酮体、电解质、渗透压等的情况, 警惕糖尿病急性并发症的发生。一旦发现血糖难以控制或出现糖尿病急性并发症的可疑情况, 及时请内分泌专科医师沟通共同参与血糖控制方案的制定。
目前我国正处于新冠肺炎防控的关键时期, 内分泌专科医师应对当前形势, 积极调整糖尿病患者诊治策略, 为减少疫情的传播风险发挥应有的作用, 同时利用新型媒介对糖尿病患者进行有效的管理。糖尿病患者应响应政府号召, 减少外出暴露风险, 同时配合医师管理好血糖, 减少出入医院, 疫情缓解后再进行全面的糖尿病相关评估。
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