我科自2012年6月至2014年6月共42例（47眼）青光眼滤过术后白内障患者，采用球后、筛前及结膜下注射利多卡因局部麻醉的方法，行白内障超声乳化联合折叠人工晶体植入术，均取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组42例47眼，均为青光眼滤过术后并发白内障。其中男15例17眼，女27例30眼，年龄52~83岁，平 均68.3岁。 术 前 视 力 光 感~0.12,术 前 眼 压11~23mmHg,平均16mmHg.青光眼术后病情稳定6个月以上。其中，31眼有不同程度的虹膜后粘连。瞳孔≥5mm 11眼，瞳孔≤3mm 5眼。晶体核硬度Ⅲ级核19眼、Ⅳ级核11眼、Ⅴ级核1眼。
1.2 手术方法
所有患者术前进行裸眼视力及矫正视力、光定位，色觉检查、裂隙灯显微镜、眼压、角膜曲率、眼A超、眼B超、泪道冲洗等检查，除外白内障手术的眼部其他禁忌证。血压控制在正常或接近正常，血糖控制在8.3mmol/L以下，除外严重的心、肺、肝疾病。心功能异常者，必要时术中作心电监护。术前均予抗生素滴眼液滴眼，多选用广谱抗生素，每日6次，1~3天，复方托品酰胺滴眼液术前充分散瞳。
所有患者均予球后、筛前及结膜下注射利多卡因麻醉，避开青光眼手术滤过区，做3mm角膜缘隧道切口，于对侧角膜缘做辅助切口，于角膜缘隧道切口注入高粘附性、低弹性的粘弹剂，分离粘连虹膜，小瞳孔者行机械性拉开，至瞳孔直径约5~6mm,连续环形 撕囊，水分离与水分层，水分离时 要 充分，保证核在各个方向均能旋到中央可视区内，对晶体核原位进行超声乳化吸除，此时应在高能量，低负压状况下进行，清除残留皮质，后囊抛光，注入粘弹剂于前房与囊袋内，囊袋内植入折叠人工晶体，将前房及囊袋内的粘弹剂吸除干净，观察切口密闭情况，必要时缝合1~2针，结膜下注射抗生素及糖皮质激素，术毕。
2 结果
2.1 术后视力
术后随访3~6个月，43眼矫正视力均有不同程度提高，达到0.25~0.8,4眼矫正视力与术前相比无明显提高，考虑与原来青光眼引起的视神经萎缩有关。
2.2 术后反应
术后47眼角膜均有不同程度的水肿，经药物治疗后，水肿均吸收，无1例发生角膜失代偿；术后7例患者一过性眼压升高，应用降眼压药物1~3天后，眼压均恢复正常，其余眼压均在正常范围，且与术前相比无明显改变；术中后囊破裂，玻璃体脱出1例，行前部玻璃体切除术后，睫状沟内植入人工晶状体。5例有少量前房积血，考虑为虹膜广泛粘连，钝性分离所致，未进行任何处置，出院随访均吸收。3例有少量纤维素渗出物，经药物治疗后，4天基本消失。2例术后经裂隙灯显微镜检查，滤过泡局部呈充血改变，经抗生素和糖皮质激素滴眼2周后，滤过泡局部充血完全缓解。
3 讨论
我们在临床工作中发现，如果此类白内障采用传统的白内障囊外摘除术，容易出现晶体核娩出困难，虹膜脱出等情况，术后虹膜反应重，瞳孔易扩大、上移、变形，人工晶状体夹持，术源性散光大等并发症，手术创伤大，术后易出现较重的炎症反应，影响术后患者恢复[1].3mm角膜缘隧道切口的白内障手术能够在接近闭合的状态下完成，使手术的创伤及术中、术后并发症明显较少，术后视力有较大幅度的提高，患者可获得最佳视力。本组患者手术后的结果表明，术后无论是视力还是其他术后反应，均达到了理想效果。此外，手术中应注意以下问题：（1）由于本组患者的特殊性，青光眼时长期用缩瞳剂，瞳孔括约肌出现硬化，虹膜张力低或无张力，对散瞳剂的反应弱，瞳孔很难扩大到手术所需理想程度，同时由于虹膜后粘连，术前必须给予充分散瞳的同时，术中尽量采用机械的方法扩大瞳孔，这样可以减少虹膜的损伤，有利于减轻术后炎症反应，尽早恢复视力。分离时，力度应适中，防止力量过大，撕裂虹膜。术中可以利用粘弹剂扩大瞳孔，充分暴露视野，确保手术顺利进行。（2）注意保护角膜内皮。青光眼患者由于眼压的增高会对内皮细胞造成损伤，特别是有过大发作的急性闭角型青光眼，会减少内皮细胞数量，降低其质量，影响了角膜内皮细胞的功能，进行滤过术后的白内障患者又多存在前房浅的情况，基于以上的双重作用，手术时要特别注意保护角膜内皮细胞，防止术后出现角膜内皮细胞失代偿。严格掌握超声能量，尽量提高超声乳化的有效性，超声乳化尽量在囊袋内进行[2].降低能量，缩短超声乳化时间，这样能够有效的保护角膜内皮，较少术中对角膜内皮细胞产生较大影响，避免术后出现角膜内皮失代偿。另外，手术时使用高粘附性的粘弹剂，也可以保护角膜内皮。术前应行角膜内皮细胞计1<1000个/mm2者，应放弃行超声乳化术，改为其他术式。（3）术中应彻底抽吸晶体皮质及粘弹剂。残留的皮质易堵塞青光眼手术形成的滤过口，而影响滤过功能，进一步升高眼压，同时残留的皮质也容易加重术后炎症反应。粘弹剂残留过多可致术后一过性高眼压。青光眼滤过术白内障患者在白内障术前视功能已经有了不同程度的损伤，特别是一些晚期青光眼患者，有时仅短暂性眼压升高，就可导致视功能受到严重损害，失明的可能。术中术后应严密监测眼压，发现眼压升高时，有效、及时处理，防止视功能发生损伤。青光眼滤过术后白内障行超声乳化较常规白内障超声乳化手术后反应重，可能与分离粘连虹膜时，引起的瞳孔缘撕裂，虹膜受损有关。因此术后应用激素类药物频次应比常规白内障术后要频，时间也应适当加长，这样术后可尽快恢复视力，达到理想效果。
综上所述，本组患者术后的视力恢复及眼压均取得了满意的疗效。术后患者均有不同程度的视力提高，术后并发症少，切口小，损伤小，手术时间短，眼压控制良好，保持了原有的抗青光眼滤过功能，手术安全可靠，效果良好。此类白内障行此种手术的方法，值得大范围的推广，以使更多的患者获得更好的治疗。
参考文献
[1] 赵娟，关娟，周历，等.青光眼术后白内障超声乳化手术的临床观察[J].山西医药杂志，2010,3:257-258.
[2] 王舒.抗青光眼术后透明角膜切口的白内障超声乳化术的临床应用[J].中外医疗，2012,4:59.
