摘 要： 目的 探讨超声造影对前列腺脓肿(PA)的诊断价值，总结PA超声造影的声像图特点。方法 回顾分析15例PA患者的27个病灶的超声造影资料，总结前列腺脓肿造影声像图特征。结果 15例患者中有7例病灶数目≥2个，8例患者为单发病灶；27个病灶造影后均表现为病灶壁快速环状增强及内部呈“空洞征”,其中25个病灶表现为厚壁，9个病灶内见分隔；病灶壁的开始增强时间、达峰时间均早于周围正常前列腺组织，差异有统计学意义(P<0.05),而脓肿壁的廓清时间与周围前列腺组织差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PA典型超声造影表现为病灶厚壁且快速环状增强，内部呈“空洞征”,经直肠腔内超声造影可以准确诊断PA。
关键词 : 超声检查,前列腺脓肿,超声造影,前列腺炎
Abstract： Objective This study aimed to investigate the diagnostic value of transrectal contrast-enhanced ultrasound(TR-CEUS) in prostatic abscess(PA) and to summarize the sonographic characteristics of PA on contrast-enhanced ultrasound(CEUS). Methods The CEUS data of 27 lesions of 15 PA patients were retrospectively analyzed. The sonographic features of prostatic abscess were analyzed. Results Among the 15 patients, 7 patients had more than 2 lesions, and 8 patients were single lesions. All the 27 lesions showed rapid circular enhancement and “cavity sign” inside by contrast-enhanced ultrasound, of which 25 lesions showed thick wall and 9 lesions showed septum. The arrival time and peak time of the 27 abscess lesion walls were earlier than those of the surrounding normal prostate tissues(P<0.05), while the regression time of the abscess walls was not significantly different from that of the surrounding prostate tissues(P>0.05). Conclusions The typical CEUS manifestations of PA include a thick wall of the lesions, rapid ring-shaped enhancement, and an interior hollow sign. TR-CEUS can accurately diagnose PA.
Keyword： Ultrasonography; Prostatic abscess; Contrast-enhanced ultrasound; Prostatitis;
前列腺脓肿(prostatic abscess, PA)被认为是现代抗生素广泛应用后的一种少见疾病，临床表现具有多样性，患者通常表现为发热，排尿困难，尿频，会阴部或腰部疼痛[1,2,3,4]。PA较其他下尿路的梗阻或感染疾病的临床表现并无明显特异度，常被误诊为急性细菌性前列腺炎或者泌尿生殖系统慢性盆腔疼痛综合征而延误治疗[5],进而导致预后不良，文献报道其病死率为3%～16%,一旦确诊需要肠外或口服抗生素配合外科引流可以减少严重并发症。因此，早期诊断对PA治疗十分必要。MRI对PA诊断准确率比CT高，但其价格昂贵且并不比经直肠超声更灵敏，经直肠腔内超声是PA的首要检查方法，但不能准确诊断脓肿形成早期以及小病灶[6],文献报道80%的PA需要早期手术干预，早期确诊并选择合理的治疗方案是成功治愈的关键，本研究总结27个PA病灶的超声造影资料，旨在总结PA的超声造影特征，为早期诊治提供影像学依据。
资料与方法
1. 研究对象
回顾分析2014年11月至2019年12月我院收治15例PA患者的27个病灶超声造影资料，年龄17～80岁，平均(59.33±14.47)岁。15例患者均有不同程度的尿频、尿急、尿痛症状，27个病灶均经超声造影后行穿刺抽液后确诊，患者在造影及穿刺前均充分告知并签订知情同意书。
2. 仪器与方法
(1)仪器
Philips iU22超声诊断仪，经直肠探头频率为5～9MHz, 造影时机械指数0.07～0.09,动态范围为65 dB。
(2)造影剂
使用六氟化硫微泡造影剂(SonoVue, 意大利Barcco公司),规格为59 mg/瓶。使用前把造影剂用5 mL生理盐水稀释并充分震荡摇匀，制成均匀的微泡混悬液备用。
(3)超声造影
患者左侧卧位，先行TRUS检查观察前列腺有无异常结节或病灶，记录病灶的数目、大小、回声、血供等。选取病灶最大切面为造影平面，经肘静脉团注2.4 mL SonoVue悬浮液后快速推注5 mL的0.9%氯化钠溶液并启动造影程序，造影动态图像时长3 min。当前列腺内结节或脓腔病灶为多发且不在同一切面显示时，待造影剂微泡回声消失后按照相同程序进行下一次的另一个病灶平面造影检查。造影的动态图像存储于机器声仪器硬盘并由两名副主任医师分别双盲读片。造影显示前列腺内脓腔病灶厚壁(厚度≥2 mm记录为厚壁);病灶壁增强时间与同水平的正常腺体增强时间比较，把增强时间早于周围腺体且>1/2周定义为环状快速增强；造影显示脓腔内液化坏死区无增强记录为“空洞征”。脓腔病灶呈多个小环状增强相互融合或出现数条增强分隔记录为“花瓣征”。
(4)前列腺穿刺抽液
对造影诊断为PA且脓腔充分液化者行PTC针穿刺抽液计量后将抽取液体送化验室细菌培养；对造影显示脓腔内直径<1.5 cm且病灶未充分液化或者较多分隔呈花瓣征者先行保守治疗，一周后复查超声，造影显示病灶充分液化后穿刺抽液。
3. 统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料统计学描述采用(x?±s),PA壁的增强时间、达峰时间和消退时间与同水平正常前列腺组织造影比较采用非正态分布采用M(Q1～Q4)描述，组间比较采用Mann-Whiteny U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1. PA经直肠腔内二维超声及超声造影声像图表现
15例患者中有7例病灶数目≥2个，见图1,8例患者为单发病灶。病灶最大58 mm×40 mm, 最小6 mm×5 mm, 平均大小为(21.11±9.81)mm×(14.09±7.29)mm。在27个病灶中，经直肠二维腔内超声显示有12个表现为不均低回声，边界不清；6个病灶表现为中心无回声的混合回声区，边界不清晰，囊内可见流动点状强回声；9个病灶表现为无回声区，内部透声差，后方回声增强。利用超声造影显示有25个病灶表现为厚壁，占92.6%(25/27);27个病灶在造影后均表现为病灶壁快速环状增强及内部呈空洞征，见图2;9个病灶内见分隔，其中2例呈典型的花瓣征，见图3。
图1 前列腺多发脓肿声像图
腺体内可见多发病灶，厚壁并快速环状增强，呈“空洞征”。
图2 前列腺脓肿声像图(1)
病灶厚壁，快速环状增强，呈“空洞征”。
图3 前列腺脓肿声像图(2)
患者49岁，病灶厚壁并快速环状增强，内部呈“花瓣征”。
2. 脓肿壁的开始增强时间。达峰时间和消退时间与周围同水平前列腺组织比较
15例患者经直肠腔内超声造影显示PA病灶壁的开始增强中位数为14 s, 四分位间距14.0～16.0 s, 同水平周围腺体开始增强时间为18 s, 四分位间距16.0～21.0 s, PA壁的开始增强时间早于同水平周围腺体，差异有统计学意义(P<0.05);PA壁的达峰时间早于同水平周围前列腺组织，差异有统计学意义(P<0.05),PA壁与同水平正常前列腺组织的消退时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 脓肿壁的开始增强时间、达峰时间和 消退时间与周围前列腺组织比较
讨 论
经直肠超声造影为PA诊断提供一种新的思路。对PA而言经腹部或经直肠的常规超声检查均不能清晰显示病灶是否液化，临床表现不典型而导致诊断困难，进而贻误治疗给临床治疗带来了挑战[7]。本研究显示27个PA病灶中仅有9个病灶在二维声像图中表现为典型液性无回声，常规的二维超声仅表现为前列腺外形增大，其中12个病灶显示为腺体内低回声区。PA病灶内部液化显着者可以根据患者的临床表现及生化指标容易诊断，并可以利用经直肠腔内超声引导穿刺抽液，有文献报道超声引导下经直肠PA穿刺引流术可作为年轻患者局限性脓肿的首选治疗方式[8,9,10]。但是脓腔未完全液化或者脓腔内存在较多分隔均能影响穿刺效果甚至会导致穿刺失败，因为只有充分液化，穿刺抽液冲洗治疗效果越好。怎样才能准确诊断PA并且判定脓腔是否充分液化以提高穿刺成功率?经直肠超声造影很好地解决了这个难题，超声造影具有低成本、时效性等优点，利用相关造影参数诊断前列腺疾病是研究的热点领域[11]。尽管如此，关于利用经直肠腔内超声造影诊断前列腺脓肿的文献国内外鲜有报道，本研究利用超声造影可以早期发现前列腺病灶内是否充分液化进而决定进一步的治疗方案。
PA经直肠腔内超声造影后有特征性声像图表现。本研究认为经直肠腔内超声造影对PA有较特异的表现，尤其在超声造影中表现的快速环状增强及空洞征对诊断PA的价值高。PA的超声造影表现与病理阶段密切相关，在脓肿形成期的病理改变腺细胞变性、炎细胞浸润出现坏死、前列腺组织溶解液化形成脓肿， 形成多个脓腔病灶， 之间由未彻底坏死组织形成分隔，因此，在早期多表现为“花瓣征”;病变继续发展，多个脓腔融合形成大的脓腔， 坏死的脓腔在造影时为无增强区，表现为 “空洞征”。当分隔及内部炎性水肿组织进一步坏死， 形成内层为炎性肉芽肿组织， 外层为纤维肉芽肿组织的典型脓肿壁， 其周围还可伴有炎性充血水肿带，在造影时脓肿壁为厚壁且呈现快速环状增强。因此，PA在超声造影时会出现以上典型的表现，通过造影表现容易与前列腺实性占位性病变或者前列腺增生做出鉴别诊断。对于超声造影显示为“花瓣征”的2例患者，是由于脓腔内存在分隔及未充分液化所致，临床采取了保守抗生素治疗，一周后复查超声显示脓腔液化完全再进行穿刺抽液治疗，2例患者均得到治愈。经直肠腔内超声造影有利于更好地判断前列腺内病灶是否液化或者液化是否充分，因此有利于指导下一步穿刺抽液并冲洗病灶。因此，建议：①当患者有尿道刺激症状和排尿困难时应进行经直肠彩超检查前列腺。②当怀疑有PA时应首选经直肠超声造影检查，对直径<15 mm且病灶未液化呈现“花瓣征”者先保守治疗，定期复查超声判断是否充分液化再决定是否进行穿刺治疗。
PA需与急性前列腺炎鉴别。急性前列腺炎与PA的PSA均有可能增高，患者的前列腺体积亦可以显示增大，前列腺炎应用药物可以得到有效控制。文献报道在前列腺内、外腺和交界处的稍低或极低边界清及欠清的结节是前列腺增生伴炎症的特点[12],本研究显示PA会形成典型的厚壁脓腔病灶，而前列腺炎仅表现为局部不均增强，因此，通过超声造影容易对二者进行鉴别。本研究尚存不足之处：①因为PA属于少见疾病，本研究样本量少，下一步需加大样本量进行多年龄段分析比较。②本研究对经直肠超声或者经腹部超声发现前列腺内有病灶的进行造影，并未对所有怀疑前列腺炎的患者进行造影研究，急性前列腺炎与PA的关系有待于进一步探讨。
结 论
经直肠超声造影具有安全实用、简便快捷、实时监测等优点， 可动态观察PA的血流灌注特征。PA典型超声造影表现为病灶厚壁且快速环状增强，内部呈“空洞征”,经直肠超声造影可以准确诊断PA,为选择合理治疗方案提供影像学依据。
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