摘 要： 目的 总结儿童纵隔常见肿瘤的超声图像特点。方法 回顾性分析怀疑纵隔肿瘤的病例。以病理结果作为金标准。总结各类纵隔肿瘤的超声图像特点。结果 共纳入患儿145例，男76例，女69例，年龄(7.12±4.04)岁。位于后纵隔的占位51个，表现为实性低回声基础上沙粒样细小钙化；弥漫性累及上纵隔胸腺76个，表现为实性低回声；局限于上纵隔胸腺内部者7例，表现为实性低回声基础上散在无回声区；位于上纵隔胸腺外者3个，均为实性，内部低回声1个，中等回声者2个。瘤体巨大占据胸腔者6个，表现为实性低回声基础上出现无回声区。所有肿瘤中实性区域可探及血流信号。结论 儿童纵隔肿瘤发生的位置及部分瘤体内部回声存在特异度。彩色多普勒超声检查可作为儿童纵隔肿瘤首选的筛查方法。
关键词： 超声检查; 纵隔; 占位;
Abstract： Objective To summarize the ultrasonic features of tumors in mediastinum in children. Methods The patients with suspected mediastinal tumors were analyzed retrospectively. The pathological results were taken as the gold standards. The ultrasonic image characteristics of all kinds of mediastinal tumors were summarized. Results A total of 145 children, 76 males and 69 females, aged(7.12 ±4.04) years, were included. There were 51 lesions were located in posterior mediastinum space, the ultrasound features showed micro-calcification on solid hypoechoic. There were 76 cases of diffuse involvement of thymus, ultrasound showed solid hypoechoic with enlarged peripheral abnormal lymph nodes. 7 Cases with tumor focal within thymus, ultrasound images show solid hypoechoic dispersion in liquefaction zone. Three patients with tumours in the superior mediastinal outside thymus. All of tumors were solid, 1 with hypoechoic, 2 with iso-echo. 6 cases with massive tumor occupied mediastinum, ultrasound showed liquefaction area on the basis of solid hypoechoic. Blood flow signals can be detected in solid regions of all tumors. Conclusions The location of mediastinal tumor in children and the echo in some tumors are specific. Color Doppler ultrasound examination can be used as the first screening method for tumors of mediastinum in children.
Keyword： Ultrasound; Mediastinum; Tumors;
纵隔是儿童肿瘤的常见发生部位之一。不同的肿瘤好发于不同的纵隔区域内。超声检查可以经肋间扫查检测出纵隔的肿瘤。本研究纳入有超声检查结果并经病理证实的纵隔肿瘤145例，归纳发病部位及超声特点，建立儿童纵隔肿瘤的超声诊断思路。
资料与方法
1. 研究对象
纳入患儿145例，年龄(7.12±4.04)岁，男76例，女69例。临床表现为颈根部包块81例，锁骨上窝包块9例，喘憋症状23例，由于非特异症状进行胸部平片检查时偶然发现纵隔增宽32例。
2. 仪器与方法
使用Philips iU22,L12-5线阵探头，频率5～12 MHz, C5-2凸阵探头，频率2～5 MHz。Hitachi Ascendus型彩色多普勒超声诊断仪，L7-4线阵探头，频率4～7 MHz, C5-1凸阵探头，频率1～5 MHz。
纵隔是左右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称，前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵隔胸膜，向上达胸廓上口，向下至膈。通常以胸骨角平面(平对第4胸椎椎体下缘)将纵隔分为上纵隔与下纵隔，下纵隔再以心包为界，分为前、中、后纵隔。上纵隔的主要内容物为胸腺及结缔组织，前纵隔位于心包与胸骨间，中纵隔内含心包及结缔组织，后纵隔位于心包与脊柱间，主要内容物为胸交感干[1]。
超声检查纵隔需要依次采取仰卧位与俯卧位。仰卧主要观察胸腺、心底大血管区、膈两侧。探头可经胸骨上窝，锁骨上窝，胸骨两侧的肋间隙及剑下分别对上、前、中、下纵隔进行扫查。之后，采取俯卧位自上而下对椎体两侧逐个肋间扫查，观察后纵隔情况。
3. 统计学方法
采用SPSS 22.0统计分析，以(x?±s)的形式表示。
结 果
1. 超声表现
本研究145例纵隔占位病变，超声在术前共检出143例，漏诊2例，超声检查对纵隔肿瘤的检出率为98.62%。按瘤体起源的位置进行分类，记录不同纵隔肿瘤的超声图像特征。
(1)后纵隔占位51个
左侧30个，右侧21个，瘤体大小(6.4±3.75)cm, 瘤体内回声表现为实性低回声伴沙粒样细小钙化，无声影。10例合并同侧锁骨上窝异常淋巴结，其内回声与瘤体回声相同。
(2)上纵隔胸腺占位83个
①胸腺弥漫性增大76个。正常胸腺腺体回声消失，内部为实性低回声，大小(8.3±5.41)cm。同时胸腺周围及颈部出现团块状低回声异常淋巴结。②胸腺内局灶性占位7个，边界清晰，周围可见残留的正常回声胸腺。瘤体大小(5.0±3.66)cm, 实性包块内见散在小囊腔。
(3)上纵隔胸腺周围占位3个
其中两个为脂肪样中等回声，外形呈分叶状，较大者5.6 cm, 与周围脂肪回声近似。另1个位于左侧锁骨上窝的实性低回声占位，边界清晰，内部回声均匀，直径7.5 cm。瘤体均未包裹周围血管，周围未见异常淋巴结。
(4)超声无法判断来源的实性肿瘤
6个由于瘤体巨大占据一侧胸腔，左侧4个，右侧2个，瘤体大小约(12.5±3.56)cm, 实性低回声为主，可见多发大小不等液化区。受累侧胸腔内可见伴发胸腔积液，深度3.0～5.5 cm, 受累侧胸膜增厚0.3～1.0 cm。
2. 临床治疗方法及病理结果
(1)临床治疗方法
本研究病例中，69例行手术切除，其中上纵隔10例，后纵隔53例，瘤体巨大无法识别具体起源6例。仅行瘤体组织活检后行化疗病例76例。
(2)病理结果
胸腺淋巴瘤75例，神经母细胞瘤52例，畸胎瘤7例(成熟畸胎瘤1例、不成熟畸胎瘤6例),尤文氏肉瘤6例，脂肪母细胞瘤2例，滑膜肉瘤1例，恶性孤立性纤维肉瘤1例，朗格汉斯细胞组织细胞增生症(langerhans cell histiocytosis, LCH)累及胸腺1例。
讨 论
通过本研究病例，作者发现在超声诊断儿童纵隔占位的过程中瘤体的位置与诊断密切相关，为诊断提供了思路。儿童纵隔肿瘤常见的发病部位为后纵隔及上纵隔。本研究病例中，后、上纵隔病例共139例，占总病例数95.86%。
后纵隔的占位可来自胸交感干、食管、气管。儿童食管和气管的占位主要为囊肿，因此常见的后纵隔实性占位是来自胸交感神经的神母细胞瘤(neuroblastoma, NB)。本研究病例中后纵隔肿瘤53个，占总病例数的35.81%。其中52个(98.11%)均为NB,仅1个为恶性孤立性纤维肉瘤。NB好发于儿童，纵隔NB发病率为14%,起自脊柱两侧未分化的交感神经节细胞[2,3]。纵隔NB表现为：①一侧胸腔内实性包块，边界清晰。其回声特点为不均匀伴钙化，沙粒样钙化是其特征改变，本研究52个均存在沙粒样钙化。一般无囊变，见图1。②瘤体紧贴椎体边缘生长，可向椎管内延伸并可破坏椎体。③瘤体起源于后下纵隔时，可向下突破膈脚进入腹膜后，超声检查应一并注意膈肌下腹膜后有无异常回声。本研究病例中尚无此类情况。本研究位于后纵隔的病例中有1个病理诊断为恶性孤立性纤维肉瘤，其术前超声、CT及MRI检查均与NB图像一致，均误诊为NB。此病无特异度图像，影像学检查主要作用为显示瘤体范围、内部回声及对周围组织的侵犯情况[4]。
图1 后纵隔NB图
后纵隔内实性低回声并微钙化。
位于上纵隔的肿瘤可按位置分为胸腺内和胸腺外两类。位于胸腺内的病变又可具体分为弥漫性病变和局灶性病变两类。弥漫性病变者在本研究病例中病理证实为淋巴瘤和LCH。淋巴瘤在纵隔常见的发病部位为胸腺，为儿童上纵隔的代表性肿瘤，本研究病例中胸腺淋巴瘤75例，占所有发生于上纵隔肿瘤的90.36%。超声特征为：①胸腺弥漫性增大增厚，可两侧对称也可不对称，见图2,从前方半包围心底大血管。②呈相对均匀的极低回声，无液化及钙化，部分病例可见到肿瘤包块内残存的网格状胸腺组织。此外，肿瘤可以向颈部延伸。患儿通常有明显的憋气症状，可有心包和胸膜受累。胸腺淋巴瘤位置及图像特点鲜明，一般不需鉴别。本研究75例胸腺淋巴瘤均准确定位定性。但上纵隔胸腺内弥漫性受累的病变尚需要考虑LCH,其为一种炎性髓系肿瘤[5]。本研究内有1例，其累及胸腺时，亦表现为胸腺弥漫增大，形态与淋巴瘤累及胸腺相似，但其回声较淋巴瘤回声高且不均匀。
图2 胸腺淋巴瘤图
胸腺内实性低回声，无正常胸腺。
本研究病例中，胸腺内局灶性占位7个，均为畸胎瘤，病理结果为成熟畸胎瘤1个，不成熟畸胎瘤6个。超声图像为实性占位出现囊变，与文献报道一致[6]。不成熟畸胎瘤实性成分居多，且甲胎蛋白增高。
位于上纵隔胸腺外的肿瘤可以来自于局部的结缔组织，儿童少见。本研究病例中，脂肪母细胞瘤2个、滑膜肉瘤1个。脂肪母细胞瘤呈高回声，为脂肪瘤的一种亚型[7]。滑膜肉瘤呈均匀实性低回声，内血流信号丰富，与文献报道一致[8,9]。但也有作者指出，当滑膜肉瘤较大时，瘤体内可见液化钙化[10]。
本研究6例因瘤体巨大无法分清位置起源，病理均为尤文氏肉瘤属于尤文氏肉瘤家族[11,12],超声表现为较均匀的实性低回声并多发小囊区。囊实性改变及瘤体巨大是本研究尤文氏肉瘤的特点。
超声诊断纵隔实性肿瘤的不足之处在于肺脏内气体及椎体会对病灶进行遮挡。本研究2例NB以向椎管内生长为主，仅部分位于椎旁软组织内且被周围肺脏遮挡，成为本研究2例的漏诊原因。
结 论
儿童纵隔肿瘤有多种，超声检查可显示纵隔内的占位性病变，并根据肿瘤位置起源及内部回声提示诊断。来源于胸腺的上纵隔肿瘤及位于后纵隔的NB为儿童期常见的纵隔肿瘤。
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