关键词：三维超声; 大脑中线角; 产程;
对产程进展的监测及临床评估分娩方式主要是由产科医师及助产士通过内诊检查宫口开大程度、胎头先露部的位置及胎方位的情况来完成的, 该过程是凭助产士的经验判断, 有很强的主观性, 且频繁指检易增加孕妇感染和不适感, 降低孕妇的依从性[1]。李佳等[2]研究表明, 经会阴三维超声测量产程进展参数对分娩方式和时长有良好的预测价值。本研究应用经会阴三维超声测量192例孕妇胎儿的大脑中线角 (MLA) , 并观察该指标在产程进展中的变化情况, 探讨其与分娩方式的相关性, 为临床评估分娩方式提供更客观、准确参考指标。
1、 资料与方法
1.1、 一般资料
选取2017年3月至2017年8月在我院产科经阴道试产孕妇共192例, 平均年龄28 (21~41) 岁, 平均孕周38 (37~41) 周, 经阴道分娩168例 (88%) , 剖宫产24例 (12%, 其中面先露1例, 因活跃期停滞、第二产程延长等23例) , 孕妇无明显妊娠合并症或并发症等。本研究检查前孕妇及家属均知情同意。
1.2、 方法
产程进入活跃期后, 由一位具有3年以上工作经验的助产士进行内诊检查, 评估宫颈扩张及胎头下降情况, 超声检查在内诊检查前后5min进行, 采用美国GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪, 将套有一次性无菌隔离套的3D探头 (型号RAB6-D, 频率6MHz) 置于会阴处, 采集三维容积数据, 应用SonoVCADTMlabor软件测量MLA, 分别于宫口扩张3~4cm及7~9cm时测量, 每次每个图像重复扫描3次, 取平均值并记录。
1.3、 统计学方法
采用SPSS19.0软件分析数据, 符合正态分布的计数资料均以 (±s) 表示, 非正态分布采用中位数表示, 计数资料采用百分比表示, 其组间比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2、 结果
2.1、 宫中扩张不同程度时, 各组MLA经阴道分娩率的比较
在宫口扩张3~4cm时, 经会阴测量MLA<70°与70°≤MLA<90°时经阴道分娩率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;当70°≤MLA<90°与90°≤MLA<105°时, 经阴道分娩比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;当90°≤MLA<105°≤与MLA>105°≤时经阴道分娩率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;当MLA<70°与90°≤MLA<105°≤时经阴道分娩率比较差异有统计学意义 (P<0.001) ;在宫口扩张7~9cm时, 经会阴测量MLA<70°与70°≤MLA<90°时在经阴道分娩率比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;当70°≤MLA<90°与90°≤MLA<105°时在经阴道分娩率比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;当90°≤MLA<105°≤与MLA>105°时在经阴道分娩率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
表1 宫口扩张不同程度时, 各组MLA经阴道分娩率的比较
注;宫口扩张3~4cm, (1) 与 (2) 比较, χ2=2.768, P1=0.096; (2) 与 (3) 比较, χ2=4.577, P2=0.032; (1) 与 (3) 比较, χ2=13.862;P3=0.000; (3) 与 (4) 比较, χ2=1.578, P4=0.205。在宫口扩张7~9cm时, (1) 与 (2) 比较, χ2=5.033, P1=0.025; (2) 与 (3) 比较, χ2=3.968, P2=0.046; (3) 与 (4) 比较, χ2=1.806, P3=0.179。
2.2、 典型病例
孕妇徐XX, 24岁, G1P0, 孕41周, 因规律腹痛3h入院, 入院后检查结果MLA:12°, 2h后平产, 新生儿出生体质量3 950g, apgar评分10分。见图1。
图1 经会阴三维超声图
3、 讨论
超声医学就以无创、便捷和高效等优点在产科临产诊断中被广泛应用。本文所使用的经会阴三维超声技术是一门较为崭新的超声检查方法。检查时探头不必置入阴道, 而是放置于会阴处, 通过观察胎儿囟门位置, 为胎头助产准确定位;经B平面观察胎儿颅内结构判断胎方位, 直接观察胎头颅骨最低点 (胎头下降程度) 。结果直观, 过程温和、无不适感, 多次检查孕妇均易于接受。Spong CY等研究证实[3], 阴道分娩的并发症显着少于剖宫产, 低位产钳术和自然分娩的围产期母婴并发症发生率无明显差异。
本文所使用的经会阴三维超声超声技术简单、易行。其测量以胎头骨性轮廓为依据, 不受产瘤及胎头塑形的影响, 直接测量骨性部分, 有助于了解胎先露的真实位置, 重新评估分娩方式。与二维超声相比, 经会阴三维超声检查只需留存一个标准切面, 应用超声软件进行分析, 所以个体差异较小[4];经过短期有效的培训即可熟练掌握检查技术并准确测量。本研究结果显示, 当MLA<90°时, 经阴道分娩率增高。随着产程进展, 胎头旋转不良, 持续枕横位或枕后位会增加剖宫产率[5]。本文结果还显示, 经会阴三维超声测量MLA对分娩方式和时长有良好的预测价值, 拓展了三维超声在产科临产应用范围, 值得产科临床广泛推广应用。
参考文献：
[1] Debska M, Kretowicz P, Debski R.Intrapartum sonography-eccentricity or necessity.[J].J Ultrason, 2015, 15 (61) :125-136.
[2]李佳, 尹爱兰, 钟梅, 等.经会阴三维超声测量产程进展参数在分娩时长预测中的价值研究[J].中国实用妇科与产科杂志, 2016, 32 (10) :979-985.
[3] Spong CY, Berghella V, Wenstrom K D, et al.Preventing the first cesarean delivery:summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetriciansand Gynecologists Workshop[J].Obstet Gynecol, 2012, 120 (5) :1181-1193.
[4]徐毅, 张苗苗, 孟欣, 等.会阴超声在孕晚期宫颈条件评估及临产时间预测中的应用价值[J].中国医学装备, 2016, 16 (01) :104-107.
[5] Barth WJ.Persistent occiput posterior[J].Obstet Gynecol, 2015, 125 (3) :695-709.
