摘要：紧急救治是医方的义务。对“紧急”的判断应采取二要件说, 即以有效救治时间急迫、患者身体健康处于急危重伤病状态为要素。判断不同情形下紧急救治所涉及的不同的法律责任时, 应重点考量实施紧急救治行为的权利来源, 以及医方是否尽到了合理完善的注意义务。
关键词：紧急救治; 注意义务; 知情同意; 法律责任;
“紧急救治”在学界并不是新鲜话题, 学者们早已对紧急状态下患者知情同意权的界限、患者家属签字制度的存废或完善、医方合理诊疗义务的认定等问题展开了大量的讨论。但在众多的学理分析之外, 对于实践中常见问题的解答则寥寥无几。笔者认为, 既需要对理论问题进行鞭辟入里的剖析以完善制度, 也需要向大众提供在实践中能直接运用于判断责任的简单“指南”。为此, 笔者试图通过本文, 对不同情形下医疗紧急救治的法律责任作出分析。
一、对紧急救治的认识
(一) 紧急救治是医方义务
目前, 我国尚未出台关于紧急救治的专项立法, 紧急救治的依据一般被认为是《医疗机构管理条例》 (以下简称《条例》) 第三条、第三十一条与《职业医师法》第三条、第二十四条。
对于紧急救治的性质, 学界存在着“权利说”和“义务说”两种观点。[1]两种学说争论的焦点在于:特定情形下医方的不作为是否会引发法律责任, 以及是否可以限制患者的自主权利。有学者认为, 对“可以立即实施相应的医疗措施”中的“可以”应采取文义解释, 将其视为医疗机构的权利。[2]而赞同“义务说”的人认为, 救死扶伤是医务人员自古以来的天职, “权利说”的解释有损害患者生命健康权的可能;且联系相关法条的语境, 该词也可以被理解为:若患者情况紧急, 即使未取得家属意见, 也“可以”实施紧急医学措施——这似乎更合乎情理。
笔者更认可紧急救治是医方的义务。其一, 在违法阻却——因医疗行为而对患者身体造成侵袭不属于违法——的情形下, 医生也应相对应地负担更高的注意和保障义务。其二, “权利说”实质上也是在强调对患者权益的保护, 在实质一样的情况下, 采取偏向性更强的“义务说”可能更有效。其三, 少数医疗工作者以“权利说”的理论为自己怠职、故意拖延和推卸责任的行为“辩护”, 而“义务说”可以使这些行为无所依仗。
(二) “紧急”之判断要件
法律条文中与“紧急”相关的表述有:《条例》第三十一条的“危重病人”、《执业医师法》第二十四条的“急危患者”和《侵权责任法》第五十六条的“抢救生命垂危的患者等紧急情况”。可见, 立法者并未对专业性较强的急危病症以例举的方式加以限定。这是明智的做法, 因为医疗具有复杂性、专业性和风险性, 非具有长期从业经验的医务人员是不能判断——在某种意义上他们也无法判断——患者的生命健康是否处于紧急威胁之状态中。 (1)
对“紧急”的解释, 学界的观点大体分为“二要件说”和“三要件说”。“二要件说”以有效救治时间急迫、患者身体健康处于急危重伤病状态为要素。“三要件说”则是在前者基础上, 增加“医方因客观原因不能取得患者及其家属等人的有效同意”这一要件。[3]
笔者认为, 在紧急状态下一切应从简为宜。“在非紧急状态下, 深思熟虑后的决策或许是一种优点, 但在紧急状态下, 无所作为或迟到的作为将会带来灾难性的后果。”[4]因此, “二要件说”更符合医疗行为追求患者利益最大化的要求, 并且《侵权责任法》第五十六条和《条例》第三十三条也从侧面印证了在紧急状态下家属的签字同意应作出让步。
二、对注意义务的考量
目前, 医学领域中还存在着众多的未知领域, 要求医方能百分百治愈患者是天方夜谭, 也是强人所难。因此, 在确定医疗行为是否具有违法性和医方是否应承担责任时, 应重点考量医方是否履行了合理完善的注意义务。“合理完善”的标准在大陆法系被表述为“最善之注意或完全之注意”, 英美法系则坚持“医师成员之平均、通常具备之技术”。[5]概而言之, 在诊疗过程中, 医方应尽到在相似情形下同等医疗能力执业者所应履行的义务。
注意义务既包括医疗专业领域中的管理义务 (包括在诊断、治疗、手术、注射、麻醉、输血、用药和护理过程中的管理, 以及防止医院内感染的管理等) , 也包含对医方最大化防止危险发生的要求 (包括说明义务、转医义务、问诊义务以及充分注意患者特异体质的义务等) 。[6]对“注意义务”更具体的表述, 通常可见于各国有关民事、卫生、医疗机构管理等方面的规范性文件以及对应的医学文献、行业习惯中。另外需要强调的是, 在注意义务的考量中, “最佳”和“至善”原则至关重要。
三、不同情形下紧急救治的法律责任分析
根据紧急状态结束后患者的生命健康可能会出现的两种状态, 分别作如下讨论。
(一) 患者转危为安, 医方被控侵权
该情景下又可区分为不同的情况。
一是救治系患者 (不包括不具备完全民事行为能力的病患) 本人知情同意。此时需考量医方是否履行了完善的说明义务、是否存在不合当时情形的明显失误以及所采取的紧急措施是否对患者而言为最佳选择。[7]
例如, 手术前为缓解患者紧张情绪, 医生对于手术时长、疼痛程度和危险程度等疑问给出了积极答复, 但术中出现了可容纳的特殊情况 (患者病情复杂远超术前估测等) 而导致先前的回答与实际情况不一致, 患方遂以此为由提出其选择权受损等的控告。[8]笔者认为, 在医方行为满足前述三点且未造成患者生命健康的损害或损害结果与医疗行为没有因果关系时, 患方的诉求不应得到支持。
二是患者本人无法作出意思表示, 救治系患者的近亲属、法定代理人、关系人或者被授权的人 (以下简作“患属”) 知情同意。更多的学者支持患者权利的专属性, 患属的同意权应从属于患者本人。在患者能自行作出意思表示时, 以其为先;在患者不能作出有效选择时, 其生命健康利益应首先得到考量。以苏醒后因宗教信仰而不愿接受输血事实的难产孕妇为例, [9]若孕妇丈夫并未反对或者孕妇被路人送医, 因抢救时的输血行为涉及腹中胎儿之生命权, 此时显然不能认定医方侵犯了孕妇的拒绝医疗权。
此时需要注意, 医方对患属也应尽如同对患者本人之说明义务, 否则在造成不利后果时也应承担相应的责任。比如, 医生在征得患属同意后对患者进行剖腹手术, 但未向患属说明即擅自摘除了该女性患者的双侧卵巢。此时医方亦承担责任, 即在承担患者后续治疗的所有费用以外, 还应承担精神损害赔偿。
还需要特别强调的是, 患属的同意要有效, 还应排除患者本人不曾作出明显相反的、强烈的不同选择。换言之, 若患者曾明示拒绝救治 (如无法接受手术后果等) , 患属的同意不能使医方的行为完全正当化。
三是医方经批准实施医疗急救措施。依据《条例》第三十三条、《侵权责任法》第五十六条和《病例书写基本规范》第十条的规定, 医生在特殊情况时, 可取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施救治措施。对此, 《条例》规定为:无法取得患者意见又无家属或者关系人在场, 或者遇到其他特殊情况时;《侵权责任法》规定为:因抢救生命垂危的患者等紧急情况, 不能取得患者或者其近亲属意见。尽管有不同表述, 但依据上文所述, 只要符合医方“代签”的法律规范, 医方的行为就不承担责任。
但在现实中也发生过患属在场却拒绝签字或签字拒绝的事例, 此种情况是否包含在《条例》之“特殊情况”与《侵权责任法》的“不能取得意见”中呢?对前者, 有学者认为“特殊情况”仅适用于无钱、无陪伴和无身份证明的“三无人员”, 不包括签字拒绝者;[10]也有学者认为, “特殊情况”应指在场家属为未成年人等与条文前列内容具有等价性之情形, 并认为对该条应作限缩解释, 即根本性地不将对危急患者的救治行为纳入其中进行规制。[11]对后者, 有学者从法条释义出发, 认为拒绝签字不属于“不能取得意见”, 而家属的默示属于“没有取得意见”而非“不能取得意见”。[12]从实例来看, 签字拒绝当然阻却了医方之“代签”, 拒绝签字也使得医方的“不作为”合法。
(二) 患者不治而亡或健康受损
在该情景下, 又可作出以下假设。
1. 患者拒绝治疗。
此种情形下的处理方式不能一概而论, 应根据患者之所以拒绝的不同原因而采取不同的应对措施。如果是自杀、因恐惧而产生重大误解等缘由, 此时的医疗紧急避险行为即使出现消极结果也不应视为医方侵权。如果是因无效医疗等原因而放弃治疗, 则权利人自我担责;在已合法履行注意义务的情况下, 已不具备由医方承担责任的事实基础。
2. 患属在患者无法作出意思表示时拒绝治疗。
此时患属之拒绝, 应被谨慎审查。在患者极可能痊愈, 患属却不予救治等明显不利于患者利益的情形下, 医方可报告当地公安机关介入调查。
3. 患者及患属同意治疗。
此时, 需考量医方之合理诊疗义务的履行是否存在过失。若存在玩忽职守、盲目自信和故意延误等可罚性事由, 医方则应承担相应的民事责任、行政责任甚至刑事责任。特别需要注意的是, 在举证责任分配上, 《侵权责任法》改变《证据规定》的立场, 将医疗过错责任因果关系的证明责任, 由“倒置”重新设定为“正置”, [13]由患方进行举证。同时, 医方应出示鉴定人或法官所要求出示的病历等医疗证据, 若不能出示或存在涂改、伪造等情况, 法官可以不予采信并推定医方存在过错。但如果不能举证不是因为医方怠于举证或者故意不举证, 而是由于医学本身的模糊性所致, [14]也不能仅以此让医方承担责任——医方此时所承担的应是行为意义上之举证责任, 而非承担不利诉讼后果这一结果意义上的举证责任。
4. 医方经批准实施救治。
在紧急救治时, 医务人员取得医疗机构负责人或被授权负责人员的批准应及时迅速——申请批准的行为与批准的行为都应如此。若懈怠、拖延而延误患者救治时间, 医方应被追究相应的侵权责任。应当注意的是, 经过批准的诊疗行为仅能使医方不承担侵犯知情同意权的责任, 若行为符合损害责任的构成要件, 医方仍需担责。[15]
四、结语
医疗紧急救治中可能会出现多种情况, 但复杂的世界也会存在着简单的规律。“正确、及时、完全、必要、至善”十字足以成为医疗紧急救治中医、患、属三方所应共同遵循的原则, 并可以据此针对不同情形下如何进行医疗紧急救治作出初步判断。
参考文献
[1]杨帆.违背患方意愿医疗处置困境与对策研究[J].中国卫生法制, 2013, 21 (5) :9-13.
[2]钟晓婷.论我国医疗机构紧急救治权的行使[D].广州暨南大学, 2014.
[3]刘媛媛.紧急医疗措施权研究[D].武汉:华中师范大学2012.
[4]丁晓东.法律能规制紧急状态吗--美国行政权扩张与自由主义法学的病理[J].华东政法大学学报, 2014 (03) 51-62.
[5]郭升选, 李菊萍.论医疗注意义务与医疗过失的认定[J]法律科学 (西北政法大学学报) , 2008 (03) :124-133.
