摘要：通过分析放弃治疗中存在的关于权利成立、决定权归属、知情权与保护性医疗的选择、医疗资源的公正分配等问题, 认为原因是患者生命价值观淡泊、社会保障体系不完善、缺乏相关规范性问题的法律界定等, 并提出推进预先医疗指示制度立法、维护患者自主权并尊重医学客观事实、坚持适度告知原则、完善医疗保险制度等解决对策, 以期达到解决放弃治疗问题合目的、合道义、合理性的统一。
关键词：放弃治疗; 法伦理; 医疗资源; 法律界定;
随着经济社会的发展, 医疗技术水平不断提高, 随之而来的是可治愈疾病与不可治愈疾病数量均在增加, 因此, 放弃治疗现象时有发生。例如, 某患者身患癌症, 不宜进行开刀手术, 医生经与家属协商决定告知患者化疗的必要性, 但是并未告知预后效果较差, 后患者伤口感染陷入昏迷, 在有清醒意识时, 示意医生不要再抢救, 但因家属强烈要求, 患者经历多日抢救才终结生命。当某些疾病无法治愈, 并且走向死亡是其必然结果, 那么, 一味地进行对生命延续无意义的医疗措施, 对患者来说是否还有价值?于是, 关于放弃治疗的法伦理思考也就应运而生。
1 放弃治疗的内涵
放弃治疗虽然在医疗实践中实行已久, 但是学界尚未对放弃治疗作出明确界定。目前关于放弃治疗的概念具有代表性的有以下几种:①《医学伦理学辞典》中提到, 对已经确诊的病情不进行救治或终止治疗, 包括患者的自主行为选择, 即患者确诊后由于任何原因均未按常规进行或坚持救治, 以及医师的自主行为选择, 即患者确诊后医生对不可治愈且生命质量极低的患者不给予人为延长生命治疗[1];②医生根据自己的专业知识判断, 加之患者及家属的意愿, 对生命处于终末期且无延长价值的患者不进行维持或延长生命的治疗而任其自然死亡[2]。
因此, 笔者认为, 放弃治疗是医生对身患重大疾病且不可治愈的患者不进行任何维持或延长生命的治疗措施, 这里的治疗既包括不进行针对病因的根治性治疗, 也包括不给予维持生命的营养或者供给[2], 而使患者在舒适、平静、有尊严的氛围中离世。
2 放弃治疗中的法伦理问题
2.1 关于权利成立问题
没有合理的理由限制放弃治疗的行为, 但并不代表放弃治疗就能成为一种权利, 权利是以体现社会意志的法律规范的认可为前提的[3], 这就意味着并不是所有的利益诉求都能称为权利, 只有人的利益诉求与法律规范统一才可称之为权利。放弃治疗能否成为一项权利受到一些因素的制约。首先, 权利成立受客观因素影响。任何权利的产生都离不开当时社会的物质生活条件, 能将放弃治疗作为一种权利的国家或地区大多经济水平比较发达。其次, 权利成立受主观因素影响。对权利的确认过程受立法主体的价值认知的限制, 当前我国对不可治愈疾病放弃治疗整体认知较为清晰, 而对放弃治疗在价值认知上符合有利于维护整体利益, 虽然会出现偏私的可能, 但通过不断完善的法律条例可最大限度防止偏私情况的发生。
2.2 关于决定权归属问题
人人都具有生命权, 这个权利受法律保护, 任何人不能任意剥夺他人生命。因此面对很多终末期患者, 放弃治疗的决定权由谁做是我们要研究的问题关键。实际上, 患者、家属及医生在面临放弃治疗决定权问题时都发挥着必不可少的作用, 同时也存在着一些法伦理冲突。
2.2.1 患者决定权与家属亲情权的冲突
一般来讲, 患者如果是满十八周岁的完全行为能力人, 就可以自己作出医疗决定, 患者具有自主权无可厚非, 但是家属对患者有与生俱来的亲情, 即使患者主动放弃治疗, 家属也会因为情感因素而拒绝患者放弃治疗的要求, 当然, 还会出现患者无自主意识时, 家属虽然承受巨大的心理痛苦, 也不愿意患者承受巨大的生理痛苦, 这就要由家属代为决定。当患者具有完全行为能力时, 可以自己具有对疾病是否治疗的决定权, 当患者不具有行为能力或者具有部分行为能力时, 这类人就由家属代为决定, 但是并不能确定家属代为决定就是患者最佳利益的实现。
2.2.2 患者决定权与医生治疗权冲突
患者去医院就医, 医院指派医生对相应的患者进行诊治, 就已经产生一种契约关系, 医生在患者的医疗决策中起着关键作用, 有些学者支持医生具有决定权, 因为医生与患者和家属相比, 尽管患者具有决定权, 但是医生具有更专业的医学知识和技能。也有学者不赞同医生具有决策权, 因为这样做可能会导致医疗家长主义的盛行, 并且, 医学本身有局限性, 现代医学手段只能使部分疾病治愈, 面对一些重大疾病, 医生即使无能为力, 但是为了避免引起家属不满, 也会对无治愈可能的患者继续治疗。
2.3 放弃治疗中保护性医疗与知情权的冲突
在临床或者实验研究中, 对患者进行相关信息的告知, 维护患者知情权, 有利于尊重并保护患者的权利, 与此同时, 保护性医疗也是我国医学临床实践中长期存在的一种医疗措施。当患者身患重疾, 生命已无延续价值时, 应该维护患者知情权还是实行保护性医疗值得商榷。在《医疗机构管理条例》《医师法》《医院工作制度》等法律条例中均对患者的知情权有明确规定, 但是针对保护性医疗制度则规定的较为宽泛。知情权来源于患者的自主权, 维护患者知情权也就是维护患者自主权, 但是, 生命权是人权生存的基础与核心[4], 当患者生命权受到威胁, 知情权也就无从谈起, 当面对终末期患者时, 医生对患者实施保护性医疗有利于维护患者生命权, 但是却损害了患者的自主权。
2.4 医疗资源分配公正问题
尽管我国在医疗卫生资源中投入了许多财力、物力等, 但是我国仍处发展中国家, 人口基数大, 人均生活水平差异较大是我们不得不面对的难题, 例如乡镇医院与三甲医院医疗水平差异较大, 会对患者病情的诊断出现延误现象[5]。尤其是疾病处于终末期的患者, 多数都要送到重症监护室 (ICU) 来对患者进行一系列维持延长生命的措施, 能长期在ICU接受治疗的人大多具有比较富足的物质基础或者依靠医保等公共资源报销, 而重症监护室里的医疗卫生资源极其有限, 这就导致需要紧急救治的患者不能得到及时的救治, 而在ICU病房里的终末期患者在接受延长生存时间的同时又要承受巨大的生存痛苦, 因此医疗资源如何做到公正分配是我们要不断探索和解决的一个问题。
3 放弃治疗法伦理问题产生的原因
3.1 患者生命价值观淡薄
人们的地域、习俗、文化背景等不同, 所以价值观也就有所不同, 自然对生命价值的理解也有所差异。随着时代发展, 患者应该重塑死亡观念并且树立正确的生命价值观, 虽然死亡是无法避免的, 但是也被赋予了更多意义, 静态层面上的生死是有时间终结的, 动态层面的生死则是无穷无极的[6]。例如, 有些人虽然生理上的生命已经终结, 但是他们的精神或品质仍然感染或者影响着他人。并且, 人的生命质量 (Quality of Life, QOL) 评估涉及多个领域, 生理领域、独立性领域、环境领域等, 涵盖精神和身体的方方面面。要认识到, 放弃治疗并不代表生命的无质量存在[7]。虽然不针对病情进行治疗, 但是可以通过其他方式缓解患者痛苦。例如, 针对放弃治疗的患者采取尊严疗法, 通过与患者交流沟通或者营造舒适平和的生活环境改善患者的生命质量。要认识到, 放弃治疗不是死亡的直接原因, 无法攻克的医学疾病才是患者致死的直接原因。
3.2 社会保障制度不够完善
制定比较完善的医疗保险体系以及基金制度, 更有助于终末期患者作出更客观的选择, 减少患者因为经济因素放弃治疗的可能。近年来虽然我国保险体制在不断完善, 财政投入加大, 医疗水平有所提高, 但仍然存在一些问题, 例如有些重大疾病治疗需要的药物或者手术等尚未纳入医保范围, 虽然终末期患者及家属因为经济因素放弃治疗会遭到一些社会舆论的不认同与质疑, 但是现实生活中的确有些家庭对处于终末期患者的治疗费用无能为力, 甚至一些有治愈可能的患者, 因为经济原因选择放弃治疗, 这让我们不能不痛心。
3.3 缺乏放弃治疗规范性问题立法
当前我国缺乏对放弃治疗规范性问题的法律界定。例如法律可以赋予家属或代理人在患者失去自主意识或者行为能力时选择放弃治疗的权利。放弃治疗法律界定也缺乏适用对象的规范, 缺乏对终末期患者、不可治愈患者等明确的法律定义, 例如我国台湾地区的《病人自主权利法》有关规定对患者自主权的相关问题作出规定, 而我国大陆缺乏对患者自主权的明确立法, 这就直接影响放弃治疗能否成为一项权利的实现, 并且一项工作的实施要有一系列的程序来实现, 当前放弃治疗在立法上缺乏订立程序、实施程序、监察程序等程序。
4 放弃治疗法伦理问题的解决对策
4.1 推进预先医疗指示制度立法
预先医疗指示制度是指在医疗实践中, 有时做决定的并不是患者本人, 为了保护其最佳利益, 有学者提出可以由患者提前签署一份声明或志愿书, 说明在将来的某一时刻, 以决定是否采取治疗措施的一种制度。推进预先医疗指示制度立法, 应明确其实施条件。首先, 应在医生开具病情诊断证明并且确认患者的病情达到不可治愈阶段。其次, 要确认患者在经历不可承受的生理和心理之痛。再次, 患者签署文书的时候要有正常的行为能力或者自主意识, 最后, 要符合立嘱人的真实意愿[8]。关于放弃治疗在法律层面上的界定不仅应包括患者权利生效的界定, 也应包括代理人权利生效的界定。当患者失去自主意识时, 明确代理人是否有权利决定是否放弃治疗, 何时能够放弃治疗, 明确患者及代理人的权利及义务, 有利于维护患者的正当利益。
4.2 维护患者自主权并尊重医学客观事实
在终末期患者有自主意识的情况下, 应该充分尊重患者的自主权, 尊重患者继续治疗或者放弃治疗的选择。当患者无自主或者失去自主意识时, 代理人作出选择时应部分或全部满足以下条件:代理决定反映了患者有决策能力时作出的预先指令;反映了患者在没有作出预先指令的前提下假设可能作出的预先指令;反映了患者在从未具有决策能力的情况下以实现其最佳利益为目标。同时, 医生要以医学客观事实为基础, 既要做到遵循作出正确判断的责任与义务, 又要做到具备作出正确判断的资质和能力。一般情况下, 医生并没有放弃治疗的决定权, 当患者不能或者未能作出自主选择时要充分尊重家属的意愿, 充分保护患者及家属的权利[9]。
4.3 坚持适度告知原则
2015年我国台湾地区出台的《病人自主权利法》有关规定避免了2000年出台的《安宁缓和条例》有关规定的部分弊端。在该规定中确立了患者的知情同意权, 规定患者对病情、医疗选项以及各选项之可能风险与预后成效有知情权利, 也对医生提供的医疗选项之选择有决定权利, 当然, 获得一项权利并不意味着可以无限制的扩大, 患者具有知情同意权, 并不意味着患者要知晓所有病情治疗与预后风险, 而是患者就诊时, 医疗机构或医生应以恰当之时机坚持适度告知原则, 将相关信息对患者本人或者家属告知, 所谓适度告知是指医生对患者信息的告知遵循着一个合理的限度, 从而对患者来说达到最优。虽然保护性医疗与患者的知情权在某些境遇下会发生冲突, 但是二者也有伦理上的一致性, 都是为了维护患者利益, 达到对患者有利、尊重、不伤害。
4.4 完善医疗保险制度及相关法律法规
为了减少患者因为经济原因而导致放弃治疗现象的发生, 我国应继续完善医疗保险制度, 扩大医疗保险的覆盖面, 如让更多特效药等治疗方式纳入医保范围。同时, 也应该通过立法提高我国医疗技术水平与医疗照护制度, 提高疾病诊断治愈水平, 更新医疗诊断设备。但是当疾病一旦处于重大且不可治愈阶段, 应采取宁养疗护与尊严疗法等照护制度, 减少患者的心理生理痛苦, 还要对医务人员的业务素质与道德素质进行法律上的规范, 减少医患纠纷、医疗事故的发生。
5 小结
在我国医疗卫生资源紧缺的情况下, 将放弃无益、无效治疗合法化更有利于实现个人与社会利益的统一。但医生放弃治疗的合法化应该仅限于医生对患者终止治疗的不作为行为, 而不代表采取附加措施加速患者的死亡进程[10], 不管谁来作决定放弃治疗, 都要看是否符合患者利益, 符合绝大多数人的最大利益, 符合医疗卫生事业的良性发展需求, 即合目的性、合理性、合道义性的统一, 同时, 也应给予终末期患者生理与心理的疗护与疏导[11]。
参考文献
[1] 杜治政, 许志伟.医学伦理学辞典[M].郑州:郑州大学出版社, 2003.
[2] 邵生.放弃治疗的境遇伦理分析[J].医学与哲学 (人文社会医学版) , 2011, 32 (11) :19-21.
[3] 曹刚.安乐死是何种权利?——关于安乐死的法伦理学解读[J].伦理学研究, 2005, 15 (1) :84-87.
[4] 张巍琴, 冯泽永.关于在保护性医疗制度下尊重患者知情同意权的思考[J].医学与哲学 (人文社会医学版) , 2009, 30 (7) :20-22.
[5] 杨永华, 王家宜, 刘小红.关于儿童恶性肿瘤放弃治疗的伦理学思考[J].中国医学伦理学, 2018, 31 (1) :45-49.
