卵巢高钙血症型小细胞癌( ovarian small cellcarcinoma of hypercalcemic type，OSCCHT) 是一类原发的卵巢恶性肿瘤，预后极差。本文报道 1 例OSCCHT 病例，并结合国内外文献对其临床病理特征进行分析。
1 材料与方法
1. 1 临床资料 患者女性，16 岁。发现腹部包块伴腹痛 10 天入院。查体: 腹部外观膨隆，腹壁紧张，有压痛、无反跳痛。肛检: 子宫上方可触及一囊实性包块，活动度差，上界至脐上 1 横指，左右界至左右锁骨中线。腹部彩超示右下腹囊实混合性肿块，考虑囊腺瘤可能，恶变不能除外; 子宫、左侧卵巢未见明显异常。盆腔 MＲ 扫描示盆腔见团块状巨大占位，大小 14. 6 cm ×10. 8 cm ×19. 9 cm，呈囊实性，病灶边界尚清，增强扫描呈蜂窝状强化( 图 1) ; 左侧附件结构清晰，盆腔内液性信号，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。考虑来源于右侧附件的恶性肿瘤，颗 粒 细 胞 瘤 可 能 性 大。实 验 室 检 查: 血 钙3. 5 mmol / L( 正常 2 ～ 2. 7 mmol / L) ，血磷0. 48 mmol / L( 正常 0. 96 ～ 1. 62 mmol/L) ; CA-125 438. 3U/ml 和CA19-9 132. 71U / ml 均升高。患者行右侧卵巢切除术 + 右侧输卵管切除术 + 大网膜 + 阑尾切除术。术中见右侧卵巢肿块，20 cm ×15 cm × 11 cm 大小，表面尚光滑，右侧输卵管正常，腹腔内淡红色腹水约1500 ml。术中快速冷冻初步诊断: 神经内分泌癌。术后短期内复查血钙 2. 01 mmol/L，恢复正常;CA125 274. 19U / ml，较前下降。
1. 2 方法 术后标本经 4% 中性甲醛固定，常规石蜡切片，HE 染色，光镜观察。免疫组化染色采用EnVision 两步法。所有一抗 vimentin、EMA、CD99、CK( AE1 / AE3) 、Syn、CD56、inhibin 和 Ki-67 及二抗均购自福州迈新生物技术开发有限公司。
2 结果
2. 1 巨检 巨大结节状肿物 20 cm × 15 cm × 11 cm大小，包膜尚光滑; 切面囊实性，囊性区域内含灰褐色液体，实性区域灰黄、灰褐色，质韧。
2. 2 镜检 肿瘤细胞边界不清，弥漫成片或呈岛状、梁状和条索状分布( 图 2) ，部分区域细胞黏附性较差( 图 3) 。瘤细胞常形成滤泡样腔隙( 图 4) ，内含嗜酸性液体( 图 5) 。细胞体积小，呈圆形或卵圆形，胞质稀少，核深染，可见红色核仁，个别细胞可见核沟，核分裂象 23 个/10HPF。间质稀少。
2. 3 免疫组化 vimentin ( 图 6 ) 、CK ( AE1 / AE3 )( 图 7) 、EMA、CD99、Syn( 图 8) 和 CD56 均( + ) ，PＲ、EＲ、α-inhibin、CgA、TTF-1、TdT 和 CD45 均( － ) ; Ki-67 增殖指数 60%。病理诊断: 右侧卵巢高钙血症型小细胞癌。
患者术后 2 周行一个周期“VP-16 + 卡铂”化疗。术后 1 个月复查时，下腹壁可触及大小 6 cm ×7 cm质硬肿块，压痛明显; 腹部 CT 示腹壁及盆腔多发软组织肿块影，考虑原肿瘤转移; 改行“VP-16 +顺铂 + 异环磷酰胺 + 美斯钠”化疗。术后 3 个月死亡。
3 讨论
原发性卵巢小细胞癌是一种罕见的恶性程度极高的肿瘤，预后极差。1982 年，Dickersin［1］首次报道了该肿瘤的临床特征，之后有少数病例或个案报道，国内报道甚少［2］。小细胞癌分为2 型: 高钙血症型小细胞癌和肺型小细胞癌［5］。
3. 1 组织学起源 此类肿瘤的组织学发生尚未明确。McCluggage［3］认为，这类肿瘤细胞为上皮来源。Walt［4］利用比较基因组杂交技术和电镜检查后发现，OSCCHT 与卵巢上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤在组织学上都有相似之处，但又存在明显不同，因此将其归入卵巢杂类肿瘤。目前，大多数学者赞成 Walt 的观点。
3. 2 诊断 OSCCHT 发病年龄 9 ～ 42 岁，平均 24岁。临床表现无特异性，多为腹痛、腹部肿块。66%的病例可检测出血钙升高，并伴有相应的临床症状，如疲劳、嗜睡、烦渴和多尿［5］，血清磷可降低或正常，极少数病例还可伴有甲状旁腺激素升高［6］。
OSCCHT 多为单发实性肿瘤，分叶或结节状，直径多为 11 ～ 20 cm，切面呈灰白、灰黄色，常伴有囊性变，可见滤泡、黏液性物质及出血灶，质地软，偶呈致密颗粒状或质脆［7］。镜下肿瘤主要由相对一致的小细胞组成，瘤细胞弥漫成片分布，也可呈岛状、条索状或梁状排列。细胞多为圆形或卵圆形，胞质少，核小、染色深，可有单个小核仁，核分裂象易见。
80% 肿瘤可出现典型的特征: 瘤细胞呈滤泡样腔隙，大小不等、形状不规则，腔内含嗜酸性胶样物质。约50% 病例可出现胞质丰富、嗜酸性的大细胞，核呈空泡样，有明显的核仁，当肿瘤完全由大细胞组成时称为大细胞变异型高钙血症型小细胞癌。少见的变异型包括梭形细胞型、多核细胞型、透明细胞型。10%～ 15% 病例中可见多少不等的良性黏液腺上皮、非典型黏液上皮或印戒样细胞。肿瘤无明显间质，且可伴水肿、黏液变性或玻璃样变。本例镜下表现与上述基本相符。
肿 瘤 细 胞 常 p53、EMA、CK ( AE1/AE3 ) 、calretinin、WT1 和 CD10 阳性，偶见 Syn 和 CD56 阳性，CgA、desmin、S-100、α-inhibin 和 TTF1 均阴性［5］。本例 CK( AE1/AE3) 、vimentin、EMA 和 Syn 均阳性，与文献报道相符。
3. 3 鉴别诊断 OSCCHT 少见，病理和临床医师对肿瘤缺乏认识是误诊的主要原因。在诊断 OSCCHT时应注意与以下肿瘤鉴别: ①幼年型颗粒细胞瘤: 二者均发生于儿童和年轻女性，镜下均有灶状分布的不同大小、形状各异的滤泡，腔内含嗜酸性液体，细胞为圆形和卵圆形，核分裂象多见。但幼年型颗粒细胞瘤有雌激素升高的临床表现，而 OSCCHT 以高钙血症为主要临床表现。此外，20% 小细胞癌在就诊时已发现卵巢外转移，而幼年型颗粒细胞瘤几乎全部为临床 I 期。镜下出现坏死、偏位核、黏液细胞更有助于癌的诊断。免疫组化对二者有鉴别意义，幼年型颗粒细胞瘤 α-inhibin 阳性，EMA 阴性; 而OSCCHT 为 α-inhibin 阴性，EMA 和 CK 阳性。②卵巢肺型小细胞癌: 典型者多发生于绝经后女性，与肺小细胞癌相似，并常伴有表面上皮-间质肿瘤，多为子宫内膜样癌，瘤细胞核染色质呈点彩状，无核仁。
免疫组化示 NSE 特征性的阳性，vimentin 阴性。③转移性小细胞癌: 多有其他部位肿瘤的证据，故可排除。④卵巢原发性类癌: 与其他部位的类癌相似，由单一的小细胞构成，出血、坏死少见，核分裂象不易见。⑤原始神经外胚层肿瘤( PNET) : 常呈实性巢状或条索状分布，细胞通常较小，具有形态单一且深染的核，核仁不明显，易与 OSCCHT 混淆。但 PNET可有菊形团样结构，常合并畸胎瘤成分，且无典型腺腔样结构，免疫组化 CD99 阳性。⑥无性细胞瘤: 见于年轻女性，可伴有高钙血症，但对放、化疗敏感，预后较 OSCCHT 好得多。无性细胞瘤镜下肿瘤细胞呈巢或条索状分布，被淋巴细胞浸润的纤维性间质分开，细胞较大，胞质丰富、透明，核大，呈圆形，可有1 ～ 数个突出的核仁，无典型滤泡样腔隙。免疫组化SALL4、PLAP、CD117 和 D2-40 阳性。⑦卵巢非霍奇金淋巴瘤: 本例肿瘤细胞呈一致的小圆形，部分区域黏附性差，与淋巴瘤相似。但二者免疫组化表达各异，不难区别。综上，OSCCHT 的诊断需结合发病年龄、血钙指标、病理及免疫组化进行综合判断，需注意的 是 伴 有 高 血 钙 的 卵 巢 肿 瘤 不 一 定 都 是OSCCHT，卵巢透明细胞癌、无性细胞瘤、浆液性乳头状囊腺癌亦可出现高血钙［7，8］。
3. 4 治疗与预后 目前，OSCCHT 的治疗主要为全子宫、双侧附件及大网膜切除术及盆腔和腰椎主动脉旁淋巴结清扫，术后辅以放疗和铂类为基础的化疗，但至今没有一种有效的治疗方法。在 Powell［9］统计的 165 例患者中，123 例( 75%) 在 1 ～2 年内死亡。本例患者随访 3 个月，因肿瘤转移死亡。
参考文献:
［1］ Dickersin GＲ，Kline IW，Scully ＲE． Small cell carcinoma of theovary with hypercalcemia: a report of 11 cases［J］． Cancer，1982，49( 1) : 188 － 197．
［2］ 贾 静，刘从容，张璐芳，等． 卵巢高钙血症型小细胞癌 1 例并文献复习［J］． 临床与实验病理学杂志，2013，29( 8) : 911－ 913．
［3］ McCluggage WG， Oliva E， Connolly LE， et al． AnImmunohistochemical analysis of ovarian small cell carcinoma ofhypercalcemic type［J］． Int J Gynecol Pathol，2004，23 ( 4 ) :330 － 336．
［4］ Walt H，Homung Ｒ，Fink D． Hypercalcemic-type of small cellcarcinoma of the ovary: characterization of a new tumor line［J］．Anticancer Ｒes，2001，21( 5) : 3253 － 3259．
［5］ Young Ｒ，Oliva E，Scully ＲE． Small cell carcinoma of theovary，hypercalcemic type: a clinicopathological analysis of 150cases［J］． Am J Surg Pathol，1994，18( 11) : 1102 － 1116．［6］ Chen L ，Dinh TA，Haque A． Small cell carcinoma of the ovarywith hypercalcemia and ectopic parathyroid hormone production［J］． Arch Pathol Lab Med，2005，129( 4) : 531 －533．
［7］ 张佳佳． 原发性卵巢小细胞癌的相关研究进展［J］． 现代妇产科进展，2013，22( 7) : 602 －603．
［8］ 喻 林，杨文涛，张廷璆． 伴有大细胞成分的卵巢高钙血症型小细胞癌 1 例［J］． 临床与实验病理学杂志，2008，24( 2) : 251－ 252．
［9］ Powell JL，McAfee ＲD，McCoy ＲC，et al． Uterine and ovarianconse-rvation in advanced small cell carcinoma of the ovary ［J］．Obster Gynecol，1998，91( 5) : 846 － 848．
