一 引言
当前我国社会医疗保险统筹层次大多数停留在县市级，唯有海南和西藏两个省份实行省级统筹。过低的统筹层次造成社会医疗保险"碎片化",造成地区间政策差异，公平受损，流动人口就医报销困难。另外地区间的风险不能进行分担，造成有些地区基金盈余有些地区亏空，影响社会和谐，同时也不利于社会医疗保险制度持续有效地发展。
早在 2009 年 3 月，国务院下发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》文件中明确要求，应该随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。随后 2009 年 7 月，人社部和财政部联合下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，提出增强基本医疗保险基金共济和保障能力，提高基本医疗保险统筹层次，到 2011 年基本实现职工医保和居民医保的地级市统筹。在当前多数省份医疗保险都已实行地级市统筹的情况下，统筹层次是否该继续提升到省级甚或全国，是学界正在探讨的一个难题。
关于医疗保险统筹层次提升，国内学者大多持赞成的观点，如贾洪波认为为保障流动人口的基本医疗保险权益，基本医疗保险基金应该实施省级统筹。[1]袁妮认为统筹层次偏低不能满足保险的大数法则、增加了异地就医。[2]徐宁等认为当前统筹层次过低，医疗保险基金的资金规模有限，抵御疾病风险冲击的能力较弱，且不利于流动人口医保关系转移、携带。[3]
可见大多数学者都是支持统筹层次提升的，且大多是基于流动人口就医问题、基金抗风险能力两个角度，并没有认识到提高统筹层次带来的道德风险问题。而国内外有学者认为道德风险是统筹层次设计需要重点考虑的重要因素。如 Manning 和 Marquis 认为最优的医疗保险覆盖率，是风险降低获得的收益和道德风险增加带来的损失之间的权衡。[4]
Wondon 和 James 实证分析当风险池增大时，道德风险增大，表现为成员的努力程度减少； 而当风险池接近于无限大时，成员的努力程度将为零； 因此建议利用道德风险作为设定最优风险池大小的依据。[5]林治芬和高建（ 2015） 也认识到了我国社会医疗保险统筹层次提升中道德风险的严重性，认为当前医疗保险统筹层次受三个方面的影响，一是参保者异地就医即时报销的诉求，二是医疗保险基金抗风险能力，三是参保、经办和管理各方人员觊觎医疗保险基金的道德风险。[6]
纵观现有文献，仍然存在以下两点不足： 第一，国内没有将道德风险作为统筹层次设计的重要考虑因素，对于道德风险的严重程度认识不够充分； 第二，缺乏统筹层次决策的理论框架，因为统筹层次涉及流动人口异地就医、医保基金的抗风险能力、道德风险等方面，而三个方面随着统筹层次提升呈现不同的变化，所以最终统筹层次决策应在于这三个方面的权衡。本文通过深入探讨我国医疗保险统筹层次提升过程中的三个最重要且讨论最多的问题，即异地就医、基金抗风险能力、道德风险，最终给出我国医疗保险统筹层次提升的权衡框架，以期为我国社会医疗保险统筹层次的决策提供参考。
二 异地就医问题
1. 地区间政策差异，缺乏公平性。
当前社会医疗保险统筹层次低，制度"碎片化"比较严重，地区间的政策差异较大。由于缴费、待遇等具体的医保制度设计是基于各个地区的经济发展水平而定的，经济发展水平高的地区缴费低而待遇高，经济发展水平低的地区缴费高而待遇低。另一方面，药品报销目录、诊疗目录、服务设施目录在地区之间也存在差别。这些政策的差异造成了地区之间的不公平，并不利于医保制度的持续推行。
王群等（ 2010） 通过调查发现，辽宁省 14 个地级市共有69 个统筹地区，沈阳经济区 8 个市有 27 个统筹地区。沈阳27 统筹地区之间医保制度差异性较大，缴费基数、缴费比例、最低缴费年限（ 视为缴费年限） 、待遇享受条件、门诊待遇、住院待遇（ 起付线、封顶线、报销比例） 、异地就医和信息管理系统方面存在很大的差异。[7]
可见"碎片化"的医疗保险制度造成了社会的不公。而提升统筹层次，实现原有统筹地区的合并，对统筹地区内实行统一的政策，参保者的缴费、待遇等都统一政策，这有利于社会医疗保险政策的持续，也有利于社会的和谐。
2. 异地就医报销困难。
医保基金实行的是属地管理，参保者异地就医后仍需返回原参保地进行报销，这给异地就医带来了很大的不便利性，其中以流动人口为主。根据国家卫生计生委发布的《中国流动人口发展报告 2014》显示，到 2013 年末，全国流动人口的总量为 2. 45 亿，超过总人口的六分之一。如此庞大的流动人口数量，带来庞大的医疗服务需求，但是我国的社会医疗保险制度却并没有为之提供异地报销的便利。郑功成认为市县级的统筹层次限制了参保者异地就医的权益。[8]
郭珉江和郭琳（ 2014） 研究了流动人口异地就医的状况，由于往返报销费用较高、手续复杂，往往选择放弃报销；另一方面，由于异地就医费用较高，往往选择便宜的诊所或者不看病，医疗服务利用的意识较低。[9]贾洪波研究发现，流动人口异地就医报销手续繁琐，导致流动人口就医报销周期长，大约在 1 ~3 个月的时间。[1]
基于流动人口就医问题突出，部分典型城市为流动人口建立了单独的社会医疗保险制度，如北京、上海、重庆等，但是运行过程中也存在很多的问题。张航空和张亮杰对当前流动人口医疗保险制度进行了探讨，发现当前针对流动人口医疗保险制度存在很多问题，并建议取消流动人口医疗保险制度。首先，由于地方的政策不同，不利于转移接续。其次，制度设计仅仅考虑了参与工作的流动人口，没有涉及流动人口随迁家庭成员。所以，这一尝试也并不能够从根本上解决流动人口的就医、报销问题。[10]
解决流动人口的异地就医问题，是我国社会医疗保险制度设计不能回避的，也是我国社会和谐发展所必须要解决的。提升统筹层次，可以将流动人口覆盖在同一统筹区域内，可有效减缓异地就医的报销困难问题。具体是实行省级统筹抑或全国统筹，则应当综合当前医疗保险制度运行情况而定。
3. 异地结算平台。
由于异地就医问题突出，异地结算平台在一定程度上满足了人们异地就医报销的需求，《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（ 人社部[2014]93 号） 明确强调建立和完善省级异地就医结算平台，推进异地就医结算工作的目标任务。但是仍然存在以下两个问题： 1. 文件强调以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，并没有覆盖到流动人群、一次性就医群体。2.
过度的异地就医造成原有参保地基金失衡。当前统筹层次过低，统筹单位众多，允许各类异地就医人员参与省级就医结算平台并不适宜，因为过多的异地就医行为会带来医疗费用的增加，会导致原有统筹区域的医保基金面临风险。何文炯等实证分析了异地就医结算虽然使参保者就医更加便利，但是会给医保基金支出带来压力，造成参保者原属统筹区收不抵支。[11]
可见，结算平台仅仅解决了异地就医的报销问题，但是地区间的政策差异、公平性问题并没有解决，且同时带来了医保基金风险问题，即造成参保者原属统筹地区基金失衡。
三 基金抗风险能力
医疗保险的共济性要求医疗保险基金在统筹地区内能够平衡医疗保险基金的收支。若统筹层次过小，各地区有赢有亏，则不能够达到风险共担的目的。由于经济、人口方面的原因，有些地区参保人数过少，有些地区参保人数过多，这就导致富裕的地方有结余，而贫困的地方医疗保险基金有缺口需要政府财政的支持，而财政过度的投入造成了不必要的浪费，这实际上有悖于医疗保险制度设计的初衷，没有达到利用医疗保险平衡自身风险的原则。邓敦和朱刚令认为当前医疗保险统筹层次低，基金规模小，抗风险能力有限。[12]
而提升统筹层次，实现统筹区域的合并，将有基金盈余的区域和有基金缺口的区域进行合并，可以实现统筹区域内部的医保基金的平衡。
四 道德风险问题
提升统筹层次后，随着管理医疗保险的事权上移、患者就医选择和范围扩大，医疗保险相关主体觊觎医保基金的道德风险会增大。本文分别从患者、经办机构、医疗机构三个角度，分析随着统筹层次提高，其道德风险的变化。
1. 患者的过度医疗行为会增加。
基于委托代理机制，经办机构作为委托人而患者作为代理人。但是患者会为了自身利益的最大化而过度使用医疗资源，造成了医疗资源的浪费，医保基金支出的扩大。国内外学者用不同的方式验证了道德风险的存在及其严重性，大多从自付比例的角度实证检验了患者的道德风险的存在，[13]自付比例提高后，患者门诊医疗支出显着下降28. 6% - 30. 6% ,但是健康状况维持不变，这说明了医疗保险领域的道德风险是很严重的。雷振之、[14]杜治政、[15]
刘振红[16]等分析了我国当前医疗保险领域中的过度医疗行为，认为患者很多医疗支出都是浪费的，没有必要的。统筹层次提升后，随着政策差异消除，患者就医便利、报销便捷，患者更加倾向于利用优质的医疗资源，而这一就医行为是客观的、合乎人性的，同时也是难以管控的。袁妮认为实行市级统筹以后，患者会大量进入市级医院看病，带来医疗消费和保险基金支出的迅速增长。[2]
而优质医疗资源本身的价格相对较高，再加上患者道德风险行为，势必会推高医疗支出，增加医保基金收支平衡的压力。
2. 经办机构的道德风险增加。
医保经办机构与人社部门存在一种委托代理关系，而统筹层次提升导致医保管理的事权上移，势必会导致医保经办机构在筹资、医保监督、基金管理方面的道德风险加大，同时不利于经办机构与医疗机构的议价。
首先，地方经办机构责任淡化。医疗保险管理事权上移导致基层医保经办机构责任简化，仅仅负责医疗保险的筹资与监督，剥离了医保基金的管理职责。基于委托代理视角，这一责任的剥离将刺激地方经办机构的道德风险行为的增加，地方经办机构筹资动机会显着下降，经办机构对医保患者、医疗机构的监督的积极性也会下降。[17]王虎峰认为统筹层次的提高加剧了中央和分支机构及医疗服务供给机构间的信息不对称，造成分支机构筹资动机下降，筹资能力不足。[18]
其次，高层次的经办机构基金管理问题突出。统筹层次提高后，医保基金管理的盘子变大，对医保基金具有管理权限的高层次经办机构的道德风险可能会加大，即扩大范围支出或者违规挪用医保基金。根据审计署 2012 年审计报告显示，部分地区经办机构扩大范围或者违规使用医保基金，城镇职工医疗保险基金 9729. 25 万元，农村居民和城镇居民医疗保险基金 4364. 04 万元，违规基金用于经办机构等单位工作经费、平衡县级财政、设备购买、委托理财等。
可见，在统筹层次较低且医保基金盘子还比较小的情况下，经办机构违规挪用的数额已如此庞大。若提高统筹层次，经办机构违规挪用的数额必将更为庞大，且难以监管。另一方面，由于统筹层次提升，中央对定点的医疗机构距离增加。这就造成监管成本上升，且难以监管，最终增大基金支出的风险。[18]
最后，经办机构与医疗机构的议价问题。低层次的统筹有利于医保经办机构与医疗机构的议价，有利于医保基金的管理，因为各地区的经办机构对其所在地的经济发展水平、医疗机构水平与价格有一定的了解。而高层次的医疗保险统筹会导致中央层面的医保机构不了解地方的医疗机构。在这种信息不对等的情况下，不利于经办机构与医疗机构商定合理的费用支付，同时中央对地方的医保基金管理难度加大。王虎峰认为，虽然统筹层次提升表面上加强了医疗保险第三方的谈判能力，但是实际上由于信息不对称，实际支出控制能力反而下降了。[18]
3. 医疗机构"诱导需求"增加。
学界普遍认为医生和患者之间存在着明显的信息不对称，医生出于私利动机，利用信息不对称诱导患者并提供过度的医疗服务。而随着统筹层次提升，这一道德风险行为可能继续扩大。随着统筹层次提升，患者倾向于利用优质医疗资源，且患者自身的道德风险行为使其希望过度利用医疗资源，而医生又基于自身的私利动机，倾向于过度提供医疗资源。两种因素相结合，导致实际发生的医疗服务要大于患者自身所希望的医疗服务，更远远大于患者原本应当接受的医疗服务。医疗机构的这种道德风险对于我国医疗保险制度的持续发展有着阻碍影响。无论是否提升统筹层次，都应当予以控制。当前我国正在进行"三医联动"的改革，医药分开、药品价格市场、医疗保险支付制度的改革等举措将有望缓解医疗机构的这种道德风险。
五 统筹层次提升的分析框架构建
统筹层次提升可以解决原本分散化的统筹区域之间的政策差异、公平性问题、异地就医报销问题，且提升医保基金抗风险能力，但是统筹层次提升也可能加剧患者、医疗机构、经办机构三方的道德风险。那么我国社会医疗保险制度的统筹层次是否应该继续提升呢？ 笔者认为应当综合考虑统筹层次提升的利与弊的大小。
本文为了更为直观的表达社会医疗保险统筹层次提升中的利与弊，引入效用函数和社会福利的概念。假定 u 表示效用，x 表示流动人口异地就医，y 表示医保基金抗风险能力，z 表示医疗保险涉及的三方所产生的道德风险。假定医疗保险统筹层次提升会存在两种情况，即利大于弊，弊大于利。（ 1） Δu（ x） + Δu（ y） > Δu（ z） 即社会医疗保险统筹层次提升利大于弊，解决流动人口就医和增强医保基金抗风险能力所带来的效用增加要大于道德风险所带来的效用损失。统筹层次提升解决了流动人口的异地就医，一方面，流动人口的幸福感有了很大的提升，整个社会的福利提升了； 另一方面流动人口其实促进了流入地区的经济增长，所以带来了效用的提升 Δu（ x） .统筹层次提升增强了医保基金的抗风险能力，缓解了原来的盈亏不均、财政过多投入的状况，所以医保基金整体的效用有了很大的提升，即 Δu（ y） .而统筹层次提升，带来患者、医疗机构、经办机构三方的道德风险的增加，过多的资源被浪费，社会福利或者效用是减少的，即 Δu（ z） 是负的。在这种情况下，就应该提升统筹层次。（ 2） Δu（ x） + Δu（ y） < Δu（ z） 即社会医疗保险统筹层次提升弊大于利，道德风险导致的社会效用损失要大于流动人口就医和基金抗风险能力带来的效用增加。如果统筹层次提升，就医选择扩大和便利的就医报销带来参保者过度追求优质医疗资源，这无疑会推高我国的医疗费用支出，造成资源的浪费。即使在这种情况下解决了流动人口就医问题和基金抗风险能力，但是提升统筹层次仍是不合理的。
六 总结
本文通过深入分析当前社会医疗保险统筹层次涉及的异地就医、基金抗风险能力、道德风险三个重点方面，发现虽然统筹层次提升可以解决异地就医、基金抗风险能力的问题，但是也会造成道德风险的增加。由于道德风险本身作为医疗保险中市场失灵领域，应当作为我国社会医疗保险统筹层次设计时所需要考虑的因素。针对如何在异地就医问题、医疗保险基金风险问题、道德风险问题三者之间权衡，本文提出医疗保险统筹层次提升的分析框架。假设统筹层次提升存在两种情况，（ 1） Δu（ x） + Δu（ y） > Δu（ z） 即社会医疗保险统筹层次提升利大于弊，解决流动人口就医和增强医疗保险基金抗风险能力所带来的效用增加要大于道德风险所带来的效用损失，这种情况下应该提升统筹层次； （ 2） Δu（ x） + Δu（ y） < Δu（ z） 即社会医疗保险统筹层次提升带来的弊大于利，道德风险导致的社会效用损失要大于流动人口就医和基金抗风险能力带来的效用增加，这种情况下不应该提升统筹。本文认为统筹层次的提升不应盲目，而应同时考虑统筹层次提升所带来的正负效应。只有权衡改革带来的利与弊，才能增进整个社会的福利和效用，也才能使医疗保险制度持续有效地运行下去。
参考文献：
[1]贾洪波。 人口流动、权益保障和基本医疗保险基金省级统筹[J]. 管理现代化，2012（ 02） :3 -5.
[2]袁妮。 实现我国医疗保险市级统筹的建议[J]. 中国药房，2011（ 09） :769 -771.
[3]徐宁，张亮，姚金海，王保真，项莉。 提高我国社会医疗保险基金统筹层次研究进展及述评[J]. 中国卫生经济，2014（ 06） :33 -36.
