摘要：目的 探讨幽默疗法缓解老年人心理问题的效果，为心理疾病病人临床辅助治疗提供参考。方法 采用计算机检索维普数据库（VIP）、万方数字化期刊全文数据库、中国知网全文数据库（CNKI）、Wiley Online Library、PubMed、Web of Science、EBSCO从建库至2021年12月30公开发表的文献。收集所有幽默疗法对缓解老年人焦虑、抑郁等心理问题效果分析的随机、半随机对照试验。研究者独立按纳入和排除标准筛选文献，评价纳入研究的偏倚风险后，提取有效数据并采用RevMan 5.3软件对结果进行Meta分析，对于不能合并的数据仅进行描述性评价。结果 共纳入8个随机对照试验，共587例。幽默疗法与常规干预或空白对照相比，抑郁评分（SMD=-0.76,95%CI:-1.04～-0.27,Z=5.46,P＜0.01）、孤独评分（SMD=-1.43,95%CI:-2.58～-0.28,Z=2.43,P＜0.05）和生活质量评分（SMD=0.77,95%CI:0.45～1.09,Z=4.68,P＜0.01）差异均有统计学意义。结论 幽默疗法能有效缓解老年人抑郁、焦虑和孤独状况，提高... 更多
关键词：微笑疗法;幽默疗法;抑郁;焦虑;心理疾病;系统评价;
Abstract：Objective To explore the effects of humor therapy in alleviating the psychological problems of the elderly, and to provide reference for the clinical adjuvant treatment for the patients with mental diseases. Methods VIP database, Wanfang Digital Journal Full-text Database, CNKI full-text database, Wiley Online Library, PubMed, Web of Science, EBSCO were searched for the literatures published from the establishment of the database to December 30, 2021. All randomized and semi-randomized controlled trials were conducted to analyze the effects of laughter therapy or humor therapy on alleviating anxiety, depression and other psychological problems in the elderly. Revman 5.3 software was used to conduct meta-analysis. Results Eight randomized controlled trials with a total of 587 cases were enrolled in this study. Compared with conventional intervention or blank control, humor therapy was significantly associated with depression score(SMD=-0.76, 95%CI :-1.04--0.27, Z=5.46, P<0.001), loneliness score(SMD=-1.43, 95%CI:-2.58--0.28, Z=2.43, P<0.05) and quality of life score(SMD=0.77, 95%CI:0.45-1.09, Z=4.68, P<0.001). Conclusions Humor therapy can effectively alleviate the depression, anxiety and loneliness of the elderly and improve their quality of life. It plays an important role in the treatment of mental diseases and is worth popularizing.
Keyword：smile therapy; humor therapy; depression; anxiety; mental illness; systematic review;
全球老龄化呈迅猛发展之势，预计到2050年，全球60岁以上老年人口可达到38%[1]。中国第七次全国人口普查显示，65岁以上老年人口已达到13.5%[2]。老年人随着社会和家庭结构的变迁更容易产生孤独、抑郁、焦虑等负性情绪[3]。老年人的负性情绪在病情严重时多以药物治疗和心理疏导为主[4,5]。近年来，幽默疗法逐步被用于缓解心理问题，研究发现，幽默能减轻疼痛，增强免疫功能，减轻压力，改善社会支持的生理和心理效应[6,7],但是否能作为一种心理疾病替代或补充治疗的手段仍有待探索。本文对幽默疗法缓解老年人心理问题的效果进行Meta分析，为治疗老年人心理疾病寻求更便捷、经济的手段。
1 资料与方法
1.1 检索策略
输入检索词：微笑、笑疗、笑声、微笑瑜伽、幽默疗法、小丑、焦虑、抑郁、老人、老年人等，英文检索词为：laughter therapy, laughter yoga, laughing qigong, humor therapy, hospital clowns, medical clown, clown, elderly and randomized controlled trial等。计算机检索维普、万方、CNKI、Wiley Online Library、PubMed、Web of Science、EBSCO数据库从建库至2021年12月31日公开发表的文献。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：
(1)研究类型：国内外公开发表的随机对照试验(random controlled trial, RCT)。是否采用 “盲法”不限，语种不限；(2)研究对象：年龄>60岁的老年人，能顺利完成干预者；(3)干预措施：试验组给予笑声或幽默疗法，对照组给予空白对照或常规照护；(4)结局指标：主要结局指标为抑郁和孤独评价，次要结局指标为生活质量和生理健康评价。
1.2.2 排除标准：
依据Cochrane系统评价员手册[8]的文献质量评价方法评定标准和自定义标准对文献进行质量评价，对质量差、重复报告、重复检出或发表的文章、综述等进行剔除。
1.3 文献筛选的方法
由2名研究者依据预定的文献纳入标准对检索出的引文信息进行独立筛选，对肯定和不能肯定的文献检索全文后再进行筛选。如果文献中提供的信息不全面，或者有疑问、有分歧者，通过与作者联系获得信息后再决定取舍。如有分歧，讨论解决，必要时由第三位研究人员协助解决分歧。
1.4 数据资料提取及偏倚风险评估
由两位研究者按照事先设计的资料数据提取表进行资料提取后再共同核对，采用讨论或请第三方解决分歧。提取内容主要包括第一作者姓名、发表时间、样本的入选标准和样本量、脱组人数及原因、对照组和试验组采用的干预措施、结局指标及测量工具等。按照Cochrane系统评价员手册进行质量评价，根据文献的情况将文献质量判定为：低风险、高风险和风险不清楚。
1.5 统计分析方法
采用卡方检验判断是否存在异质性，为提高其敏感性设显着性水平α=0.1,当P>0.1和I2≤50%时，认为各研究间具有同质性，选择固定效应模型；当P<0.1和I2>50%时，认为研究结果间的异质性较大，分析出现异质性的原因，选择随机效应模型。采用RevMan 5.3统计软件包对纳入的文献进行Meta分析；若无法判断异质性来源，则对关注的结局指标进行描述性分析，连续变量选择加权均数差(weighted mean difference, WMD)或标准化均数(standardized mean difference, SMD)为合并统计量。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
文献初检结果为4853篇，根据阅读题目、摘要等，排除重复研究文献、综述、调查类、非幽默干预方法的相关文献后，有24篇文献进入全文筛选，根据纳入排除标准，最终纳入8篇文献，其中学位论文1篇[9],期刊论文7篇[10,11,12,13,14,15,16]。纳入的8项研究均为RCT,其中有一项研究[11]描述了随机分组方法与盲法，其余研究均未提及盲法，6项研究提及失访人数，纳入研究基本信息见表1。8项研究均进行了基线可比性检验，差异无统计学意义。
表1 纳入研究基本信息表
2.2 纳入文献质量评价
依据Cochrane系统评价员手册[8]的文献质量评价方法评定标准和自定义标准对文献进行质量评价。
2.3 Meta整合及系统评价结果
2.3.1 老年人抑郁状况分析：
7项研究[9,10,12,13,14,15,16]分析了幽默疗法与常规护理/治疗或空白对照对老年人抑郁的影响，共537例病人，其中试验组266例，对照组271例，应用SMD进行分析，结果显示异质性较大(P<0.05, I2=56%),应用随机效应模型(图1)。Meta分析结果显示：幽默疗法组老年人抑郁得分与常规治疗或空白对照组比较，差异有统计学意义(SMD =-0.76,95%CI:-1.04～-0.27,Z=5.46,P<0.01);进行敏感性分析排除一项研究[16]后异质性消失(I2=5%),结果显示：SMD =-0.84,95%CI:-1.04～-0.65,Z=8.41, 差异有统计学意义(P<0.01),说明幽默疗法能有效缓解老年人抑郁状况。
图1 幽默疗法对缓解老年人抑郁效果的Meta分析
2.3.2 老年人孤独状况分析：
2项研究[9,11]均分析了幽默疗法与常规护理/治疗或空白对照对老年人孤独的影响，共161例病人，其中试验组75例，对照组86例，2项研究使用本土化量表，应用SMD进行分析，结果显示异质性较大(P<0.05, I2=88%),应用随机效应模型(图2),Meta分析结果显示：幽默疗法组老年人孤独得分与常规治疗或空白对照组比较，差异有统计学意义(SMD=-1.43,95%CI:-2.58～ -0.28,Z=2.43,P<0.05),说明幽默疗法可以缓解老年人孤独情绪。
图2 幽默疗法对缓解老年人孤独情绪效果的Meta分析
2.3.3 老年人生活质量状况分析：
3项研究[9,10,15]均分析了幽默疗法与常规护理/治疗或空白对照对老年人生活质量的影响，其中一项研究使用了自身前后对照，无法对数据进行Meta整合[10],因此仅对其中2篇数据进行Meta分析，共160例病人，其中试验组79例，对照组81例，应用SMD进行分析，结果显示异质性较小(P=0.2, I2=39%),应用固定效应模型(图3)。Meta分析结果显示：幽默疗法组老年人生活质量得分与常规治疗或空白对照组比较，差异有统计学意义(SMD=0.77,95%CI:0.45～1.09,Z=4.68,P<0.01),说明幽默疗法能有效提高老年人生活质量。
图3 幽默疗法对老年人生活质量的Meta分析
2.3.4 描述性结果分析：
纳入的8项研究中结局指标不能整合者应用描述性分析，其中一项研究[9]调查了干预前后老年人认知功能状况，结果表明幽默疗法不能改变老年人认知功能(P>0.05)。一项研究[11]探索了试验组与对照组死亡焦虑的差异，结果表明幽默疗法对降低死亡焦虑无效(P>0.05),仅能减轻子量表中老年人心理孤独程度(P<0.05)。2项研究[12,14]表明：幽默疗法能有效改善老年人睡眠质量(P<0.05)。一项研究表明，幽默疗法对老年人生理健康没有影响(P>0.05)[16]。另一项研究发现，幽默疗法可降低老年人的收缩压(P<0.05),但对舒张压无效(P>0.05)[15]。一项研究[13]探索了幽默疗法对老年人情绪状态的影响，结果表明：接受了幽默疗法治疗者情绪更积极(P<0.05)。总体而言，幽默疗法对老年人心理健康有促进作用，对生理健康的影响效果不明显。
3 讨论
3.1 幽默疗法对老年人心理健康状况的影响
Meta分析结果显示，幽默疗法对老年人的抑郁、孤独和睡眠质量有积极影响，该结果与Bennett等[17]和Demir等[18]研究结果一致。神经递质多巴胺和5-羟色胺分泌减少是抑郁症的原因之一[19],而幽默疗法可使其分泌增多，直接减轻老年人抑郁情绪。从生理学的角度来看，积极的态度和笑声有助于刺激神经递质的产生[20],减少肌肉紧张和疼痛[21],调节生理健康指标，如呼吸、心血管功能和代谢功能[13,22],且笑和幽默体验将创造积极情绪和乐观思维，提供更和谐的人际环境，让老人感到安全舒适而减轻焦虑。模拟笑所引发的积极情绪可以提高老年人的自我效能感，使他们更频繁地参与活动，提升其社会适应能力[23],进而对老年人孤独情绪有重要缓解作用。
3.2 幽默疗法在老年人中应用现状
由于文化差异，西方使用的幽默方式主要包括小丑表演和微笑瑜伽[24],而中国人可能更倾向于选择相声等语言节目[25]。在老年人中，小丑疗法主要用于老年痴呆病人，研究发现：小丑减少了患有痴呆症(主要是AD)的疗养院老人的中度至重度痴呆行为和心理症状[26]。而幽默疗法主要应用于缓解抑郁症老人的心理健康问题[9,27]。幽默疗法主要方式分为诱导笑和非诱导笑，非诱导笑更具主动性，但两者效果一致。微笑瑜伽在成年人中应用较多，由于该项干预要求对身体各部分进行伸展，老年人需要具备必要的生理条件，因此微笑瑜伽在老年人中应用较少。尽管如此，仍有学者通过对28例老年人实施了6周的微笑瑜伽干预，结果显示其能有效改善老年人情绪和降低血压[28],但该结果与Lee等[16]研究结果不一致，因此微笑瑜伽是否对老年人生理健康有直接作用仍有待考量。在研究方式中，幽默疗法主要是病例对照研究，多以拍手大笑、唱歌、角色扮演、笑气功、搞笑视频等方式进行，干预时间长短不一，且研究缺乏对幽默疗法应用的现况调查，可能是由于幽默疗法在老年人中应用尚未形成规范化体系。综上，幽默疗法在老年人中应用研究方式单一，研究对象多以病人为主，在正常人群中应用较少，其研究可进一步深入。
3.3 幽默疗法在老年人中应用优势与前景
幽默疗法主要有以下优势：(1)安全：老年人会因为疾病或年龄的原因导致生理受限，但是幽默疗法干预措施通常是轻度运动，对身体条件的要求相对较小，且尚未有研究报告不良事件。(2)方便：幽默疗法实施不受场地、时间和设备的限制，方法简单、经济、方便、快捷。(3)有趣：幽默疗法干预过程是愉快的，因此，参与者的参与度较高。(4)发展性(自我实现):对于老年人而言，干预措施(如角色扮演)可以增强自尊和自我效能感，实现个人价值。(5)促进人际关系：使用幽默疗法可以构建老年人之间更和谐的人际关系，同时，它有助于扩大朋友圈，进一步提升老年人社会适应能力。
应用前景主要表现在以下方面：(1)幽默疗法入社区：以社区为基本单位，组织老年人参与社区幽默疗法干预活动，既能提升老年人社会参与度，也能享受其干预措施带来的效果。(2)开展形式多样化：以老年人不同文化背景和爱好为基础，将大笑、相声、笑话、小丑等手段融入干预措施中，做到个性化干预。(3)多团队协助：幽默干预团队的组建主要包括医生、护理员、志愿者、幽默演员等，病人在参与幽默干预的同时能享受到其他服务。(4)构建规范化实施流程：迄今为止，幽默疗法尚未建立规范化的实施流程，大多研究都为自行设计的干预程序。因此，有必要构建规范化的幽默疗法干预程序，以促进幽默疗法规范化发展。
幽默疗法缓解老年人心理问题效果明显，对促进生理健康方面效果不确切。就幽默干预法研究现状而言，研究尚未深入且应用范围不广，因此有必要将该方法逐步应用于心理卫生领域。
参考文献
[1] PARTRIDGE L,DEELEN J,SLAGBOOM P E Facing up to the global challenges of ageing [J].Nature,2018,561(7721):45-56.
[2]国务院第七次全国人口普查领导小组办公室2020年第七次全国人口普查主要数据[M].北京:中国统计出版社，2021:22.
[3] PARALIKAS T,MARIA M,DIMITRIOS T,et al. Physical and mental health level of the elderly living in central Greece [J].Mater sociomed,2021,33(1):16-20.
[4]陈晓磊，徐世芬针刺治疗老年抑郁症的临床思路和机制研究进展[J]. 老年医学与保健，2019,25(4):544-547.
[5]王小艳, 张瑞凤,张芳.认知行为团体治疗对社区老年人焦虑及抑郁情绪的影响[J] 中国社区医师, 2021,37(5):73-74.
[6] MORA-RIPOLL R Potential health benefits of simulated laughter:a narrative review of the literature and recommendations for future research [J] Complement Ther Med ,2011,19(3):170-177.
[7] YIM J.Therapeutic benefits of laughter in mental health:A theoretical review [J]. Tohoku J Exp Med,2016 ,239(3):243-249.
[8] HIGGINS J P T.ALTMAN D G,STERNE J A C.Chapter8:assessing risk of bias in Included studies. In:Higgins JPT,Green S. ,eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version5. 1.0(updated March 2011)[EB/OL].The Cochrane Collaboration,2011.www. eochrane -handbook.org.2011.
[9]姚莉佩小丑照护在养老机构老年人群中的应用研究[D]. 太原:山西医科大学，2020.
[10] HEIDARI M,GHODUSI BORUJENI M,REZAEI P,et al.Effect of laughter therapy on depression and quality of life of the elderly living in nursing homes [J].Malays J Med Sci,2020,27(4):119-129.
[11] KURU ALICI N,ZORBA BAHCELI P,EMIROGLU 0 N.The preliminary effects of laughter therapy on loneliness and death anxiety among older adults living in nursing homes:a nonrandomised pilot study [J].Int J Older People Nurs ,2018, 13(4):e12206.
[12] HAN J H,PARK K M,PARK H.Effects of laughter therapy on depression and sleep among patients at long-term care hospitals [J].Kore JAdu Nurs ,2017,29(5):560.
[13] HSIEH C J,CHANG C,TSAI G,et al.Empirical study of the influence of a laughing Qigong program on long-term care residents [J]. Geriatr Gerontol Int,2015, 15(2):165-173.
[14] PARK E Effects of visiting laughter therapy on depression and insomnia among the vulnerable elderly [J]J Kore Acade Comm Heal Nurs,2013,24(2):205.
[15] LEE H K,BYEON D H,PARKY S,et al.ffects of the laughter therapy on blood pressure,depression and quality of life in rural elderly women [J].J Kore Acade Ind Soci,2013, 14(4):1810-1819.
[16] KONRADT B,HIRSCH R DJONITZ M F,et al.Evaluation of a standardized humor group in a clinical seting:a feasibility study for older patients with depression [J.Int J Geriatr Psychiatry,2013,28(8)-850-857.
[17] BENNETT P N,HUSSEIN W F,REITERMAN M,et al.The effects of laughter therapy on depression symptoms in patients undergoing center hemodialysis:a pragmatic randomized controlled trial [J].Hemodial Int,2020,24(4):541-549.
[18] DEMIR DOGAN M.The effect of laughter therapy on anxiety:a meta-analysis [J].Holist Nurs Pract,2020,34(1):35-39.
[19] BROWN A S,GERSHON S. Dopamine and depression [J]J Neural Transm Gen Sect, 1993,91(2/3):75-109.
[20] VL ACHOPOULOS C,XAPL ANTERIS P,ALEXOPOULOS N,et al.Divergent effects of laughter and mental stress on arterial stiffness and central hemodynamics [J].Psychosom Med,2009,71(4):446-453.
[21] PEREZ-ARANDA A,HOFMANN J,FELIU-SOLER A.et al.Laughing away the pain:a narrative review of humour,sense of humour and pain[J].Eur J Pain,2019,23(2):220-233.
[22] LIPTAK A,TATE J,FLATT J,et al.Humor and laughter in persons with cognitive impairment and their caregivers [J]J Holist Nurs ,2014,32(1):25-34.
[23] GREENE C M,MORGANJ C,TRAYWICKL S,et al.Evaluation of a laughter-based exercise program on health and selfefficacy for exercise [J]. Gerontologist,2017,57(6): 1051-1061.
[24] OZER Z,ATES S. Effects of laughter yoga on hemodialysis patients' plasma-beta endorphin levels,pain levels and sleep quality:a randomized controlled trial [J].Complement Ther Clin Pract,2021 ,43:101382.
[25]张波静表演式健康教育对老年人不良饮食行为的干预效果[J].中外医疗，2012,31(12):130-131.
[26] KONTOS P,MILLER K L,COLOBONG R,et al. Elder-clowning in long-term dementia care:results of a pilot study [J]J Am Geriatr SoC,2016,64(2):347-353.
[27] ARMAT M R,EMAMI ZEYDI A,MOKARAMI H.et al.The impact of laughter yoga on depression and anxiety among retired women:a randomized controlled clinical trial [J]J Women Aging,2020,34(1):1-12.
[28] ELLIS J M.BEN-MOSHE R,TESHUVA K.Laughter yoga activities for older people living in residential aged care homes:a feasibility study [J].Australas J Ageing,2017,36(3):E28-E31.
