1 通窍活血汤
该方源自清·王清任 《医林改错》[1],王清任认为："在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上下两段。膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物皆在膈膜以下。立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之证……".药物组成：桃仁9 g,红花9 g,赤芍3 g,川芎3g,红枣7个 （去核），老葱3根 （切碎），鲜姜9 g （切碎），麝香0.15 g （绢包）。用法：用黄酒250毫升，将前七味煎至150毫升，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。功用：活血化瘀，通窍活络，用于血瘀所致的斑秃，酒渣鼻，荨麻疹，白癜风，油风等。主要用于治疗头面瘀血所致的黄褐斑，头发脱落，酒渣鼻，紫白癜风等。
《医林改错评注》：方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。其中麝香味辛性温，功专开窍通闭，解毒活血，因而用为要药；与姜、葱、黄酒配伍更能通络开窍，通利气血运行的道路，从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用。该方活血化瘀养血而不伤血，醒脑开窍而不伤神，疏肝解郁而不伤气，是临床上不可多得的验方。案1 通窍活血汤治疗紫印脸。高某，女，40岁。
2014年5月6日就诊。患者面颧烧灼痒痛5年，皮肤青紫，呈一圆形，酷似拔火罐留罐过久所致，其症与经期有关，近几年来月经2~3月一行，而且经量少，经行色黯有血块，每次经期则面部青紫、烧灼痒痛明显减轻，经净则症状加重，伴头晕头痛，午后发热，口干苦而不欲饮水，纳呆食少，精神困倦。曾在多家医院检查，疑为神经性皮炎、血液病等，经多方治疗无效。邀余诊治，观面部青紫，皮肤似有小裂纹，面色不华，舌质红，苔薄黄，舌边有齿痕、青紫瘀斑，舌底脉络色紫黯曲张，脉弦数。据脉证分析，按中医四诊合参，辨证为血瘀肌肤脉络，日久化热所致。余思王清任 《医林改错》 一书中 《通窍活血汤》 症下治有此病，便遵法疏方：赤芍10 g,川芎9 g,桃仁6 g,红花6 g,生地黄15 g,牛膝10g,知母15 g,生石膏30 g,土茯苓30 g,银花10 g,连翘10 g,葛根20 g.7剂，一日一剂，水煎分两次服。
6月23日，患者因月经不调再次来诊，自述服上方3剂后，面部青紫色变淡，烧灼痒痛感明显减轻，又服4剂后面部圆形紫印脸完全消失，皮肤也滋润，面部烧灼痒痛、午后发热、头晕头痛等诸症亦随之而愈，精神逐渐好转。随访至今再未复发。
按： 面部青紫斑点或成片之病症。 据 《医林改错》 一书记载， 皆血瘀所致， 治疗采用通窍活血汤加减， 疗效确切。 但本病症临床罕见， 常被疑为血液系统疾患， 易导致患者精神恐惧。 经四诊分析， 以近5年来月经2~3月一行， 经色黯红、 量少有血块， 每次经期面部青紫、 烧灼痒痛明显减轻， 月经干净后面部青紫、 烧灼痒痛逐渐加重为辨证切入点， 因经期经血下行， 使血府郁热有所出路则面部青紫、 烧灼痒痛得以缓解， 经净则邪无出路， 郁热内壅则症状渐重。 投以 《通窍活血汤》 活血消瘀， 推陈出新， 加牛膝、 生地引血下行而凉血， 石膏、 知母、 银花、 连翘清热解毒， 葛根、 土茯苓疏解肌表而止痒， 诸药合用， 配伍精炼， 药症对应， 使瘀得散而血得清， 故服药即获速效。 此乃 "非其不治， 乃不得其法", 可见王清任制方之妙。
2 枇杷清肺饮
该方见于清·吴谦 《医宗金鉴·外科心法要诀》："肺风粉刺，此症，由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。[2]"是清代治疗痤疮的名方。
由枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草诸药组成。枇杷叶入肺胃二经，泻肺降火、和胃下气，既可清热泻肺、解毒消肿以治疗面部之红丘疹，又可清胃下气以和胃，是治疗粉刺、痤疮的代表性药物，桑白皮泻肺行水，使肺热从小便而出；黄连、黄柏均能清肠胃中结气积热；人参、甘草健脾和胃而泻阴火，也可托毒外出还能反佐寒性药物。由此可见，本方重在清泄肺胃蕴热、解毒凉血，故临床常用于治疗肺经风热型痤疮。
案2 枇杷清肺饮治疗痤疮-肺经风热型。患者王某，女，14岁。2014年6月2初诊。主诉：面部粟粒样。痘疹反复发作3年，加重5个月。现症：面部粟粒样痘疹，红肿发硬，有小脓头，触之疼痛，纳眠可，大便干，小便正常。舌红苔黄，脉弦数。平素嗜食辛辣刺激。曾多方治疗，痘疹仍反复发作，疗效不甚理想遂来我处就诊。中医诊断：粉刺肺经风热型，西医诊断为痤疮。予清热解毒，消肿散结为治则，处方：枇杷清肺饮加减枇杷叶10 g,桑白皮10 g,黄芩15 g,黄连6 g,生甘草6 g,牡丹皮10 g.7剂，水煎服，1剂/日。嘱患者忌食辛辣刺激油腻食物，勿熬夜。患者服用7日后复诊，痤疮痘疹减少，大便正常，鼻周、前额仍油腻，遂略微调整方药，加荷叶9 g,侧柏叶10 g,继续服用7剂后，痤疮明显收敛，遂调整方药，减轻清热解毒药用量，加重活血化瘀药用量。继续服用2~3个疗程后，痤疮痘痕基本消失。
按： 青春期初期， 年龄在10~15岁之间， 多为肺经风热所致， 痘疹多位于前额， 密集的粟丘疹， 伴面部油腻。 方中予枇杷叶、 桑白皮清热泻肺、 解毒消肿以治疗面部之粟丘疹； 肺与大肠相表里， 予黄连、 黄柏均能清肠胃中结气积热； 人参、 甘草健脾和胃而泻阴火， 也可托毒外出还能反佐寒性药物， 给予侧柏叶、 荷叶养阴滋肺而燥土， 最能清血分之热。 由此可见， 本方重在清泄肺经之热、 解毒凉血而不伤脾胃，为治疗青春初期痤疮的代表方剂。
3 五味消毒饮
该方出自 《医宗金鉴》 外科心法要方，原文"毒势不尽，情寒壮热仍作者，宜服五味消毒饮，汗之……".五味消毒饮组成：金银花 （三钱），野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子 （各一钱二分）。用法：水二盅，煎八分，加无灰酒半盅，再滚二三沸时热服。滓如法再煎服。被盖出汗为度。方中金银花味甘性寒，气味芳香，可清透疏表，又可解血分热毒，为治阳性疮疡的要药，为君药。野菊花辛开苦降其性微寒，可清热泻火，消肿止痛力强，为臣药。蒲公英既能清解火热毒邪，又能泄降滞气，为清热解毒，消痈散结之佳品；紫花地丁苦泄辛散，寒能清热，入心肝血分，故可清热解毒，凉血消痈，为红肿热痛常用药；紫背天葵能入三焦，善于除三焦之火；蒲公英、紫花地丁、紫背天葵共为佐药。五药合用，气血同清，三焦同治，上开中清下利，兼能开三焦热结，利湿消肿。其清热解毒利湿功效显着，可广泛用于因热毒所致疾病。
案3 五味消毒饮治疗痤疮-肺胃蕴热型。某男，18岁，学生。2014年6月9日初诊。患者自诉面部反复出现丘疹脓疱结节3年余。曾服甲硝唑、四环素、VitB6等，疗效不佳。近月来症状加重，遂求治中医。
诊见： 额部、颊部及下颌处均见米粒至黄豆大小的脓疱疹和结节， 互相融合，舌质红，苔黄腻，脉数。诊断为痤疮。辨证为肺胃热毒，上蒸头面。治宜清热解毒、凉血消痤。处方以五味消毒饮加减：银花、野菊花、生地各15 g,紫花地丁、蒲公英各20 g,连翘、赤芍各10 g,夏枯草30 g,丹皮、黄芩各12 g,生甘草6 g.每日1剂，水煎分3次服。服药5剂，脓疱明显消退，结节软化变小。
上方减连翘、夏枯草，加桑白皮、茯苓继服6剂，诸症基本消除而痊愈。
按： 痤疮中医又称 "肺风粉刺", 一般认为发病多与肺胃火热有关。 本方以银花、 紫花地丁、 蒲公英、 野菊花、 连翘、 生甘草清热解毒； 黄芩泻肺热；赤芍、 生地、 丹皮凉血活血解毒； 夏枯草软坚散结。
当病情基本控制后， 以桑白皮、 茯苓换连翘、 夏枯草， 加强泻肺热除湿能力而善后。
参考文献：
[1]王清任。医林改错[M].北京。中国中医药出版社，1995:5-19.
[2]陈红风。中医外科学[M].2 版。上海。上海科技出版社，2007:229.
