摘 要： 黄褐斑是一种色素代谢异常性皮肤病，主要发生于面部，其发病机制和致病原因尚不明确。中医认为，黄褐斑与肝、脾、肾、瘀血有关，当归芍药散、归脾汤、逍遥散、六味地黄丸、桃红四物汤均是具有代表性的治疗黄褐斑的方剂，具有良好的治疗效果。
关键词 : 黄褐斑;当归芍药散;归脾汤;逍遥散;六味地黄丸;桃红四物汤;
黄褐斑，中医又名“黧黑斑”“蝴蝶斑”“肝斑”，发病多与肝、脾、肾相关，脾气不足，气血不能润泽肌肤而发；或情志不畅，忧思抑郁，导致肝气郁滞，气滞血瘀，肤失所养而发；或因肾阴亏损，肾阳不足，以致血虚不荣而发。气血不能上荣于面是该病的主要病机。皮损表现为边界不清的淡褐色或深褐色色素沉着，不凸出皮肤，无皮屑脱落，以两颊及前额部位较显着，多数患者无自觉症状。该病的自然发病率为9.7%，男女比例约为1∶9，成年女性高发[1]。研究认为，黄褐斑的形成可能与紫外线照射、内分泌紊乱、血清铜含量、药物与化妆品、遗传、氧自由基、情绪波动、精神因素等有关[2]。随着人们生活环境和生活压力的变化，黄褐斑的发病率呈逐年上升趋势，该病已成为医学和美容领域共同研究和关注的热点之一。目前，西医无治疗黄褐斑的特效药物。笔者总结了中药方剂当归芍药散、归脾汤、逍遥散、六味地黄丸、桃红四物汤治疗黄褐斑的经验，以供临床参考和应用。
1、 当归芍药散
当归芍药散出自张仲景的《金匮要略》，是调和肝脾的代表方。黄褐斑的形成多与肝脾不调有关。肝主疏泄，调畅气机，故肝失疏泄易导致肝气郁结，横逆犯脾，脾虚则化生气血失职，从而使颜面失于荣养，局部致瘀而成斑，或脾虚湿浊内生，上熏面颊而成斑[2,3]。饮食失调、劳倦等也易伤脾，脾运化失职易致体内气滞湿阻，影响肝的疏泄，即土壅侮木。故调理肝脾，使气血升降调和，则斑不生。方中芍药为君药，滋阴养血散肝郁；当归、川芎活血行血，使补而不滞，为臣药；茯苓、白术、泽泻健脾化湿利水；熟地黄益肾填精，滋阴养血；甘草调和诸药，理气健脾。现代药理学研究表明，芍药和白术具有清除氧自由基的作用，能对抗细胞自氧化溶血[4]；当归中的阿魏酸能够抑制血小板聚集及5-羟色胺的释放[5]，有活血的作用；川芎中的川芎嗪能有效抑制酪氨酸酶的生物活性[6]；茯苓能抑制黑色素形成，茯苓中的多糖类化合物具有抗炎症、抗氧化损伤等方面的生物活性[7]。王建中[8]研究发现，当归芍药散治疗黄褐斑的总有效率达97.06%，说明当归芍药散既能疏肝健脾，又可活血化瘀，治疗肝脾不调所致的黄褐斑效果显着。
2 、归脾汤
归脾汤出自《严氏济生方》，其载有：“脾主意与思，心亦主思。思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘。”说明脾藏意，与人的记忆、思维有密切联系。心藏神主血，脾主思统血，思虑过度，心脾气血暗耗，运化不利，血行瘀滞于面部则使面容晦暗而成斑。通常归脾汤证的黄褐斑患者常伴有心悸怔忡、健忘失眠、体倦食少、纳差、腹胀、便溏、面色萎黄、月经量少色淡等气血亏虚的表现。由此可见，心脾两脏与黄褐斑的生成关系密切。方中人参、黄芪、白术、甘草为甘温之品，补脾益气以生血，气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；当归、龙眼肉甘温，以补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞；姜、枣调和脾胃，以资化源。现代药理学研究证实，黄芪、白术具有抗氧化和延缓衰老的作用[9]；茯苓可调节免疫力[10]；当归可扩张血管，抗血栓形成，从而改善微循环[11]。邱倩妤等[12]认为治疗黄褐斑应以益气健脾、养心活血为主要原则，故用归脾汤加减方治疗黄褐斑疗效显着。
3 、逍遥散
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》。本方以柴胡疏肝解郁，使肝气条达，为君药。当归养血和血；白芍养血敛阴，柔肝缓急，为臣药。茯苓、白术健脾除湿，使运化有权，气血有源；甘草养心、益气补中，为佐药。烧生姜调虚寒，温胃和中，薄荷既能疏肝，又能透达肝经郁热，为使药。诸药合用，肝脾共治，使气血兼顾，凡属肝郁血虚脾气弱者，均可用逍遥散加减化裁。逍遥散多用于女性，凡胸胁苦满的女性大多情趣不高，易生闷气，情志不畅则肝气郁结，经络气血不通，从而使气血不能上荣于面，形成色斑[13]。本方加牡丹皮、栀子为丹栀逍遥散，适用于肝郁日久、热象逐渐加重者，有较强的疏肝泻火之功。赵欣等[14]采用丹栀逍遥散结合果酸治疗黄褐斑患者64例，观察组（丹栀逍遥散结合果酸治疗）总有效率为93.8%，明显高于对照组（口服维生素C、维生素E）的75.0%(P<0.05）。西医认为，焦虑、抑郁等负性情绪容易加速促肾上腺皮质激素和促黑素细胞激素的分泌，促进黑色素细胞的形成，从而参与黄褐斑的生成[15]。焦海燕等[16]通过动物实验研究发现，逍遥散能促进色氨酸向5-羟色胺转化，增加海马中5-羟色胺的含量，能起到抗抑郁的效果。研究发现，逍遥散能抗自由基，改善微循环[17]。
4、 六味地黄丸
六味地黄丸出自钱乙的《小儿药证直诀》，是滋补肾阴的基础方剂，临床上黄褐斑伴有头晕耳鸣、睡眠不宁、多梦、面色憔悴、五心烦热、盗汗、腰膝酸软等症状者，属此证。《医宗金鉴·外科心法》载有：“原于抑郁忧思，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”中医认为，肝肾阴虚（虚火上炎）是黄褐斑的一种常见证型，而六味地黄丸具有滋补肝肾阴之功，故对该病有效。黄褐斑是由多因素综合作用导致的一种色素性皮肤病，其形成与局部皮肤微生态失调有关，微生态失调会诱导皮肤发生免疫反应，从而造成病理损害[17]。六味地黄丸中熟地黄、山药、山萸肉滋肾益肝补脾，为“三补”，但熟地黄的用量是山萸肉与山药两味之和，故以补肾阴为主。肾主藏精，五色主黑，若肾精不足，肾色显于面，则生黧黑。现代药理学研究发现，六味地黄丸具有提高机体免疫力、调节内分泌、抗氧化的作用[18]。牡丹皮、泽泻、茯苓渗湿利浊，清虚热，为“三泻”。六味合用，三补三泻，以补为主。袁惠英[19]应用六味地黄丸治疗112例黄褐斑患者，显效103例，临床效果显着。
5、 桃红四物汤
桃红四物汤方名始于见《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花而成，具有祛瘀生新、调畅血脉之效。中医认为，久病成瘀，瘀则气血运行不畅，血瘀于颜面而成斑，其最终的病理变化皆是气血瘀滞，面失荣养，所以在治疗上离不开活血化瘀、养血荣面[20]。活血化瘀可改善皮肤代谢，达到消除色素的作用。临床研究发现，瘀血阻滞型黄褐斑女性患者通常伴有月经不调症状，方中桃仁活血祛瘀，红花活血止痛、散瘀通经，白芍养血和营，当归补血活血，生地黄清热凉血，川芎活血行气、调畅气血。诸药联合使用，配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，既可活血祛瘀，又能补血养容。研究发现，黄褐斑患者血流动力学指标异常[21]，证明黄褐斑的生成与血黏度升高有一定关系，与中医脉络瘀阻理论吻合。现代药理学研究表明，桃红四物汤具有扩张血管和改善血流变学的作用，可降低血管阻力，从而降低机体血液聚集、高黏度及凝血倾向[22]。研究发现，桃红四物汤具有抗氧化、调节免疫的作用[23]。李美[24]应用桃红四物汤治疗15例黄褐斑伴月经不调患者，总有效率为93.33%。
6、 小结
黄褐斑是一种病因复杂的获得性色素沉着性皮肤病，由于外观的损容表现和病情的反复发作，使患者的生活质量受到严重影响。目前，西医多是针对已形成的色素斑进行治疗[25]，疗效不佳且复发率较高。中医认为，黄褐斑的形成责之于肝、脾、肾功能失调，气机不畅，气滞血瘀，使颜面失于濡养而形成斑，同时与胞宫失常、冲任失调等密切相关[26,27]，气血失调，血行不畅，从而诱发黄褐斑。黄褐斑的辨证分型较为复杂，且存在相互转化的可能，因此联合运用中药方剂可提高治疗效果。中医注重整体观念和辨证论治，故有同病异治、异病同治的观点，在所用方剂中，抓其精髓，随证加减。另外，现代药理学研究证实了许多中药有直接或间接抑制黑色素生成的作用，这也证明了中药方剂治疗黄褐斑的可靠性。
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